物理降温利弊谈
陈 砚 平
大多数患儿发高烧就是一两天的事，观察一下，再配合用点药就过去了。对于热程较长、反复高烧或持续高烧的患儿，反复用太多药物恐对孩子不利，这时常需物理退烧相辅佐。人体主要通过血液来进行体内深部与体表之间的有效热交换。充沛的血液流动量是体内热交换的最可靠的保证。物理降温只能是体表局部温度的降低，人们期望能通过局部温度的降低来降低体内深部温度。物理降温并非没有副作用，其副作用反而是比较明显的，物理降温的副作用是：刺激机体额外产热。人体的皮肤既耐高温，又耐低温，而我们的重要脏器却是既不能耐高温，又不能耐低温。所以我们退烧的真正目的是要人体深部温度的下降，保证重要脏器的稳定运行。物理降温优点：不使用药物，避免了药物的副作用。相对安全、易控制。1. 大部分物理降温措施只是降低局部体表温度，对人体深部的降温作用十分有限。降低局部温度的同时，引起局部血管强烈收缩，反而不利于散热。2. 人体发热时，由于体温调定点的升高，使得人体对冷刺激更敏感。局部物理降温降低体表温度后，必定刺激人体产热增加。有人算出人体肌紧张或寒战30～60分钟内可产生热量2～3千卡/kg体重。这个数值远大于局部物理降温所带走或散发的热量。3. 总的说来，物理降温降低人体深部温度的作用有限，但可明显安抚家属的紧张情绪。多数情况下是属于心理层面的安慰治疗。选择原则：1. 年老体弱、婴幼儿、过敏体质者发热，可考虑先物理降温看看。 2. 体质好，病程短，估计热程不长的，一般选用解热镇痛药。如感冒、输液反应、局部急性炎症等。3. 病程长，反复高热且顽固不退者，则采用药物和物理降温相组合的方法。注意事项：1. 病人寒战、起鸡皮疹，提示人体处于产热过程中。此时人体对冷刺激很敏感，因此要停止物理降温。在保暖的基础上，用解热镇痛药。2. 麻疹出疹前，人工退烧（包括物理降温）会影响患儿出疹，延长病程。4. 胃肠道疾病高热，物理降温（温水浴除外）不得选择腹部进行。主要通过乙醇挥发迅速降低体表温度，但降温过快会引起皮肤血管明显收缩，反而不利于散热。室温低时，皮肤暴露较多，更易引起皮肤血管收缩，不利于散热，另一方面冷刺激反射性地可引起产热增加，易产生所谓的体温反跳性升高（体温比擦酒精前更高，因为的全身性产热量实际上是大于局部散热量）。30%的温酒精擦浴在夏季还有一定的应用价值。其它季节根本不适用。1. 新生儿酒精擦浴应废除，因新生儿体表面积大，皮肤薄，易吸收酒精。2. 有高热惊厥的患儿，因可能用巴比妥抗惊厥，酒精擦浴时所吸收的酒精有可能引起后发性中枢抑制。3. 擦浴部位：腋窝、腘窝、腹股沟下大腿内侧、颈两侧。一般不宜在胸腹部进行酒精擦浴。顽固高烧患儿的温水浸浴值得提倡，流动的温水浴效果更好。但需要一定条件设施，不易普及。水比热容大，水浴时水与人体皮肤接触面积大，热交换效率高，所以特别适用于四肢冰凉的高热患儿。要求是人体完全浸泡在水中，不要站在水中擦洗，间断搅动以加强热交换。多数医学书籍都写明：水温要比体温低3-4℃，持续5-10分钟。事实上，若水温比体温低3-4℃时，浸浴时体表温度会快速下降，但在体表温度下降的同时，冷刺激会引起体表血管收缩，不利于体内深部的热量散发，此外冷刺激还会刺激人肌紧张产热。二者协同，人体深部的温度不仅难以下降，而且可能还会上升。而我们要的却是深部温度下降，保证重要器官的稳定、安全运行。我们的愿望是增加散热的同时又要最大限度地减少产热。考虑到调节性体温升高时， 37℃的水温对机体也是冷刺激，高烧时，38℃的水温也是冷刺激。因此38℃左右的水温更为适合，降温可能慢一点，但不会刺激体表血管收缩，也不会刺激人体产热，深部体温切实降低。温水浸浴一般10分钟左右，患儿越小，相对体表面积越大，时间宜减少。头部降温能解除部分高热或超高热患者的因发烧引起的头皮血管扩张所致的头痛，因而人们想当然地认为冰敷、冰袋、冰枕和冰帽能降低颅内温度。冰敷、冰袋、冰枕和冰帽等降低人体颅内温度的作用，只能说是极其有限，充其量只能作退热时的辅助治疗。正常成人每分钟约有1200ml血液进入颅内,，相当于每小时有72kg血液流经颅内，这是一相对稳定的数值。冰敷、冰袋、冰枕和冰帽肯定会刺激头皮血管收缩、刺激机体产热，入颅血液补充热量的能力远大于经颅骨和厚厚的头皮传导出热量能力。1. 冰水（4℃）输液是治疗超高热的应急手段，不宜作常规治疗。优点是首先降低体内温度，又不刺激机体增加产热。注意：该疗法只适合急救处理，且滴注量仅为正常输液量的20%左右，其目的只是缓解超高热，有效降低体温主要还是靠常规治疗。2. 冷盐水或冰水（4℃）灌肠 也可作为超高热的应急治疗，不宜作常规治疗。尤其适合有高热惊厥的儿童，因为灌肠液可加入10％的水合氯醛止痉，一举两得。此法降低深部组织器官温度，只是配合常规退烧方法。一次性冰水（4℃左右）50～100ml，灌肠不宜连续使用。3. 低室温环境中的暴露疗法 有人认为有效，更多的人认为会加重病情。这种治疗只是大面积地降低了体表温度，但另一方面强化了人体组织的额外产热，体内深部持续高热对人体有害无益。
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物理降温法解析
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