陈学忠运用龙胆泻肝汤加味治疗不寐医案

张锦鹤1       陈学忠2

1、作者简介：张锦鹤，男，全国名老中医陈学忠传承工作室德仁堂传承班学员，E-mail:2686284427@qq.com

2.陈学忠 ：全国名中医陈学忠传承工作室传承班指导老师，四川成都 610000，E-mail:sccd865@sina.com

摘要：患者周某，男，30岁。以失眠多年就诊。中医诊断：不寐。辨证：肝胆湿热。处方：龙胆泻肝汤加味，服药后症状明显好转。

主诉：失眠2年、伴眼干加重1周

现病史：患者周某，男，30岁。2年前，患者因不明原因出现失眠、半夜醒后不能入睡，痛苦万分，同时伴随眼干、口干。1周前饮食辛辣后眼干加重，另伴有耳鸣，大便溏2-3次/日，晨尿异味。多处中西医诊治未见缓解。现可见眼红充血、舌体略胖大，舌尖红，苔黄微腻。脉弦滑数。

中医诊断：不寐

中医辨证：肝胆湿热

治法：清利肝胆湿热

处方：龙胆泻肝汤加味

具体药物如下：

龙胆草10g      酒黄芩15g       焦栀子15g     盐泽泻15g

小通草10g      车前草15g       当归10g       生地15g

柴胡15g        甘草10g         菊花10g       密蒙花15g

5付,水煎服，一日一剂，每次温服180ml

二诊：患者诉服药后病情明显好转，醒后容易入睡。大小便基本正常、眼干、口干好转，效不更方，在原方基础上加青葙子15g，刺蒺藜10g加强清肝明目功效。

具体处方如下：

龙胆草10g      酒黄芩15g       焦栀子15g     盐泽泻15g

小通草10g      车前草15g       当归10g       生地15g

柴胡15g        甘草10g         菊花10g       密蒙花15g

青葙子15g      刺蒺藜10g

4付,水煎服，一日一剂，每次温服180ml

2022年5月26日电话回访：患者因外出不能就诊，告知服药后眼干明显好转，睡眠进一步改善。

讨论

不寐：主要以睡眠时经常不易入眠，或睡眠短浅易醒，甚至整夜不能入眠。

《素问·逆调论》：“胃不和则卧不安”，提出了胃病导致失眠的病机。《证治要诀》:有病后虚弱，及年高人阳衰不寐，指出了病后或老年患者往往因为阳气虚弱而导致失眠。《医宗必读》：不寐之故有五“气虚，阴虚，痰滞，水停，胃不和”。总结了不寐病机大纲。

在上诉论述中并未有肝胆湿热的病机，却在中医内科学不寐辨证分类中有肝火扰心的辨证、其处方正是龙胆泻肝汤，然虽有论述、可在临床中运用龙胆泻肝汤治疗不寐缺用之甚少。

患者以前也就诊过中医、其处方重在养阴潜阳可效果并不显著。陈老抓住病机、察其患者眼红充血、舌体略胖、舌尖红、苔黄微腻，脉弦略滑数，舌与脉合、属湿热之征，虽有眼干、口干、耳鸣之阴虚症状，但小便黄臭，大便不干而稀溏，证明火邪犯上、阴液无以上注，滞于下焦。邪之所处、在肝胆湿热。人卧则血归于肝、胆热则肝不受血，肝血无藏而魂摇神漾，虽心之疾，实乃肝胆之病，母病及子也。处以龙胆泻肝汤加减泻相火而心神自安其位。

此案咋看阳亢阴虚、若用滋阴潜阳则扬汤止沸、杯水车薪。陈老一针见血用龙胆泻肝汤加味釜底抽薪而效果显著、火去而阴复。

龙胆泻肝汤：为清热剂，具有清泻肝胆湿热之功效。此方出于《医方集解》：此足厥阴、少阳药也。龙胆泻厥阴之热，柴胡平少阳之热，黄芩、栀子清肺与三焦之热以佐之，泽泻泻肾经之湿，木通、车前泻小肠、膀胱之湿以佐之，然皆苦寒下泻之药，故用归，地以养血而补肝，用甘草以缓中而不伤肠胃，为臣使也。一诊加入菊花、密蒙花清肝明目，《本草经疏》言：密蒙花甘以补血，寒以除热，肝血足而诸证无不愈矣，正对其证，故眼干好转明显。二诊在原处方加入青葙子、刺蒺藜增强其效，《本经逢原》言：'白蒺藜为治风明目要药，风入少阴、厥阴经者为响导。目病为风木之邪，风盛则目病，风去则目明矣。

总结：

中医四诊合参、缺一不可，虚则补之、实则泻之，寒则热之、热则寒之，理浅而道深。陈老辨证精准、充分体现《内经》治法、在随诊过程中，往往思路奇巧，让学生茅舍顿开。