非内镜小切口眉提升术术后护理及并发症！

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作为开放式冠状提眉术的改进,多种通过短切口或隐蔽切口上提眉复合体的技术已被设计出。可以在不同的部位单纯去除皮肤,包括前发际、前额皱纹及眉旁区域。眉固定技术可通过成形切口达到软组织固定于骨膜上。1996年, Vasconez和Isse独立发表了小切口内镜技术。还是1996年, Knize发表了短切口额部提升术,通过颞部切口做眶缘松解及在颞深、浅筋膜间做软组织充填。

不过,这些方法都有缺陷,特别是冠状提眉术采用的长切口,患者很难接受。长时间的麻木和瘢痕秃发常见。尽管有些患者能接受皮肤入路留下的瘢痕,但是大部分患者是不能接受的。已证明眉固定术并不适用,特别是对于活动性大的皮肤组织。同样, Knize的术式在某些病例中取得了成功,但在某些病例却相反--有可能是因为固定时方向略偏所致(图23.1)。

图23.1 Knize术式。

从外科学角度来看,内镜提眉术是个很好的选择。这种术式只会带来微小切口、微小感觉改变,仅有少量毛发缺失,甚至无毛发缺失。大量作者通过测量眉提升的程度证实了内镜提眉手术的成功。尽管在内外毗之间的效果很明显,但眉外侧尾部的效果却不是很肯定。图23.2至图23.4证明了这一问题。

图23.2术前。

图23.3 术后两周。

图23.4 术后3个月。

对于这样的病例,唯一真正的问题是眉外侧的下垂。不幸的是,尽管进行了软组织的彻底松解、两点固定且早期眉的位置极佳,但外侧眉还是会在一个相当短的时间后就下垂了。这是个一个备受争议的缺陷,因为有魅力的眉一般是内侧低,而外侧抬高,而随着衰老进展,外侧的尾部就开始下垂了。

     眶周区域是面部最复杂的美容单位。多种变量相互作用,影响到眶部复合体的年龄显示和魅力程度。

·眼眶:眼眶的大小和形状、眶上缘水平以及眼球在眶内相对突出的程度。

·头发:头发的粗细、颜色和发际线水平。

前额皮肤:前额横行皱纹的数量和深度以及皱眉纹的深度。

眉:眉的密度和颜色,眉相对于眶上缘和上脸沟的位置,眉内外侧之间相对高度,以及眉弧的形状。

上眼睑:眼睑的水平(正常、下垂或后缩)、上睑沟上方软组织的饱满度,以及睫毛和上睑沟间可见的重睑的宽度。

肌肉:紧张和放松时额肌、眼轮匝肌和皱眉肌复合体(皱眉肌、降眉肌及眉间降肌)的弹性。

对称性:眼眶的大小、形状和位置、眉的水平以及上睑水平。

    对于很多外科医师,一个难以回答的问题是:“谁需要提眉? ”在一些病例,这很明显,但在许多病例却不那么明确。传统的观点是眉应位于或高于眶缘。大多数病例的确如此,但这一理论仍然显得太过片面。

    许多不同领域的学者,包括美容专家、解剖学家和整形医师都曾试图定义眉复合体的理想形状和位置。Gunter总结并得出结论:美学理想必须结合性别、种族、眼眶形状、眼睛突出度及面部比例来考虑。在当代“理想眉”的常规描述中,最具代表性的包括以下几项(图23.5):

1,眉内侧应位于或低于眶上缘水平。

2,眉内侧边界应在内眦上方。

3,眉应轻微上升,在向外侧端2/3的位置有一个轻柔的峰,而且这峰通常在角膜外缘的上方。

4,眉的外侧尾部应高于内侧头。

5·男性的眉应略低并且峰小些。Gunter还观察到眉和鼻颧褶构成了一个卵圆形的结构,瞳孔在卵圆形的中心。如果从瞳孔中点到眉的距离缩小,则眉看起来就过低了(图23.6)

图23.6 Gunter的卵圆形

     从睫毛线到上脸沟之间可见的眼脸部分应大约是从睫毛线到眉的1/3,且不应大于1/2 (图23.7)。

图23.7 女性眉和眼睑理想的相对关系。

随着年龄的增长,这一区域内的软组织将发生巨大的改变,周围是最稳定的结构,即眶上缘。上睑沟上方的脂肪萎缩,导致老年人眼睛看起来“空洞”。上睑皮肤变松弛并且下垂。额部皮肤逐渐出现横纹(额肌的影响)和纵纹(皱眉肌的影响)。眉复合体(特别是外侧)下垂。有时候,这画面还伴随老年性上睑下垂的烦恼。相应地,患者会经常抬眉。

通过手术能收紧松弛的眼睑皮肤(脸成形术),增加上睑沟上方的饱满度(脂肪移植),上提眼睑复合体(提眉术)或提高眼脸水平(下垂矫正)。应用这些操作中的一个或几个,我们能够改变可视上睑与眉高间的比例、眶周卵圆形的形状,以及眉自身的形状。因此,眉的实际高度只是许多重要变量之一。

如果采用皮肤入路来进行眉提升术,那么皮肤以下的解剖学就几乎无用了,因为手术其实只达到皮肤的深度。但是如果准备从较的平面移动眉软组织,则精细的解剖学知识就极为重要了。

颞峰是一条可触及的线,分隔题窝与颞肌由额骨的前额部分开始的起点。这是一个横行的区域,颞深筋膜从这里覆盖颞肌并向内侧延续为额骨骨膜。再浅些,则是颞浅筋膜,向内侧延续,跨越前额,成为帽状腱膜。这些层次都沿着颞顶线在一个支持区与骨结合(Knize),又称颞上隔(Moss等)。束缚纤维接近眶缘时变得更为强劲及粘连,粘连带增宽成为眶韧带(Knize ),又称颞韧带的黏附(Moss等),内侧通过眶上缘还有从帽状腱膜到骨的连接(眶上韧带的黏附)。

轮匝肌保留韧带也是可见的,完全包围眼眶,将眼轮匝肌黏附在眶缘上。在外侧,这种附着增宽,成为眶外侧增厚的部分(图23.8)

图23.8 眶周面部结构。

帽状腱膜分成深、浅两部分,包绕额肌。当到达眶缘,深部再分成3部分:第1部分在额肌下方并覆盖帽状腱膜脂肪垫,第2部分形成帽状腱膜脂肪垫的底,第3层系于骨(在眶上韧带的黏附处)。眉的软组织(皮肤、轮匝肌和帽状腱膜脂肪垫)在由最深的两层帽状腱膜形成的滑动层上移动(图23.9)。

图23.9 帽状腱膜的层次与周围结构的关系。白色显示帽状腱膜,紫色区域(GPS )是滑动层。

两大块粉色的肌肉是额肌(上面的, FM)和眼轮匝肌(OOM),小块肌肉(CSM-T)是皱眉肌。

GFP,帽状腱膜脂肪垫。

实际上,外侧眉上提的最有效策略是只将移动的软组织复位。矛盾的是,传统的外科路径深达帽状腱膜或骨膜,因为用了相对不移动的结构来转移其上方的移动的软组织,而使得外科医师的手术效果显得很机械,这是此种传统术式的缺陷所在。

在外侧,额肌分散,帽状腱膜脂肪垫可能与眶隔前脂肪(ROOF或轮匝肌后脂肪)分隔或不分隔,这取决于帽状腱膜在眶缘的表现。Knize曾推测,帽状腱膜脂肪与眶隔前脂肪的连续性造成了一定人群的外侧眉下垂(图23.10)。

图23.10 有帽状腱膜附着的外眶缘和无帽状腱膜附着的外眶缘。

眉的水平是肌肉和重力降低眉的结果,额肌是唯一与之抗衡的上提的力量。

    额肌的提升作用主要传递到眉的内侧和中部,到外眦上方减弱,到眉尾上方则无。这就是外侧眉下垂的起因(图23.11)。

图23.11 额肌的动作。

    在内侧,数块降低眉的肌肉起于骨并插入到软组织中:皱眉肌、降眉肌和眉间降肌(图23.12)。

图23.12 内侧眉的肌性降低。

在外侧,眼轮匝肌像括约肌样,将眉尾向下拉(图23.13)。

图23.13 眼轮匝肌的外侧收缩作用。

眶周区域的神经包括面神经颞支(第Ⅶ脑神经)(图23.14 )和数支感觉神经(图23.15)。

图23.14面神经分支。

图23.15感觉神经。

      眶上神经可经眶缘的缺口或眶缘上的小孔走行。这是重要的解剖变异,这样盲视下剥离可能会伤到经由眶上孔穿出的神经。因此,在剥离眶上缘区域时,对这一区域的可视化暴露是很重要的。

眶上神经深支

       眶上神经分为两支。浅部走行于额肌浅层,支配前额正中。其余的头皮和头顶部由向外侧走行于骨膜和帽状腱膜之间的深支支配。Knize描述了眶上神经深支的解剖。它可以是单支、双支或三支。在所有情况中,深支均走行于可触及的颞峰线内侧5~ 15mm的一个宽约1cm的条带中(图23.16)。

图23.16眶上神经深支。

术前计划将决定需要做哪些手术操作。患者的老照片通常会有所帮助。年龄总是导致外侧眉下垂的原因。而同时也会有眉中部或内侧的下垂或脸沟上脂肪过多或缺乏。还有可能出现上睑沟的空洞,或松弛的皮肤使上睑沟不明显。应考虑所有这些变量与眉水平的关系。还应评估皱眉肌的功能。

应让患者处于直立位进行术前标记。要求患者咬牙使颞肌可触及,这有助于描出颞嵴并标记。如果看得见,标记前哨静脉(内侧颧颞静脉)(图23.17中的“X”。描出面神经颞支的预期走行——跨过颧弓的中1/3,走向前哨静脉的上内侧。然后标记眶上神经深支和浅支的预期走行。标记希望牵拉的向量。尽管对这些技术都有描述,但专门的方法常常更有用。用这种方法,计划的向量通常比传统描述中的更垂直些。

图23.17术前标记。

手术在全麻或局麻加镇静下进行。在计划的切口及眶缘周围注射加入肾上腺素的局麻药。在所计划切口的上方剃去约1cm宽的条状头发(图23.18),切口平行于毛囊,然后从其下方的帽状腱膜和颞浅筋膜上掀起一条宽约1cm的皮肤,并向后牵拉。这块皮肤可以现在切除或过后切除。

图23.18 计划的切口位置。

然后进入切口外侧部分,用剪刀通过题浅筋膜到达颗深筋膜剥离(图23.19),即在预期的眶上神经深支的外侧进行剥离。然后,应用头灯或光源拉钩在直视下剥离。确认前哨静脉,作为其上的面神经分支的标记。如果剥离一直深达颞深筋膜层,则这些神经分支是安全的。

图23.19颞区剥离。

通过额肌和帽状腱膜扩展内侧腔穴,用骨膜剥离子经骨膜达骨膜下层(图23.20),即在预期的眶上神经深支的内侧进行剥离。

图23.20骨膜下剥离。

这时,在切口的内侧和外侧之间会留下一个组织桥(图23.21),该桥包含了眶上神经深支和颞前动静脉的终末支,并不需要将这些结构逐个分离出来。

图23.21 神经血管束。

两个腔穴都剥离完成后,利用一个骨膜剥离子在盲视下将两者连通。这个动作改变了解剖平面:从颞部颞浅、深筋膜之间,到前额的骨膜下(图23.22)。

图23.22 连通两个剥离的腔穴。

    附着区这时可以完全向下分离到达眶缘。

    根据术者的偏好,可以插入内镜以辅助眶缘的松解，但如有合适的拉钩和光照,内镜并非绝对必要。完全松解外侧眶缘,直到颧弓水平。越过眶上神经,一直松解眶上缘到内侧。这时需要可视化方法来保证眶上神经主干的安全。内侧松解范围由皮瓣的牵引力决定。通常需要松解到眶上神经内侧1cm,以得到外侧眉复合体的满意的移动性。最后,术者可以插入一个手指来确定眶缘周围的可移动性(图23.23)。

图23.23完全剥离。

    然后将头皮瓣向上拉并固定。这是通过切口的外侧部分,用两根缝线从颞浅筋膜缝到颞深筋膜上来完成的(图23.24)。这些线可以是永久的,也可以是持续时间长的可吸收线,如3-0单乔(Monocryl)。如果希望在眉外侧1/3处有眉峰,则可用任何可行的技术通过切口的内侧部分固定于骨上来完成。LactoSorb钉是简单而有效的办法。

图23.24 缝线固定于颞深筋膜。

     最后,保持一定张力,将帽状腱膜的切缘拉到一起(图23.25)。如果皮瓣已经移动得很好,则可将帽状腱膜缝在一起。适当地切除多余的头皮以保证无张力缝合。血管神经束置于闭合的头皮下即可。用布比卡因作眶上神经阻断。正常情况下不使用引流,然后用少量的敷料包扎。

图23.25 帽状腱膜的缝合。

      随着神经阻滞起效,达到必要的镇痛效果,常规进行术后护理,随着神经阻滞在12小时内逐渐失效,可能会需要使用一些弱效镇痛剂来控制疼痛。头部保持抬高位,用冰袋冷敷眼部。24~48小时内看视患者,去除敷料并检查伤口。7日时拆除头皮的缝线或皮钉。术后2周,在外侧眼轮匝肌注射10U肉毒毒素以帮助阻止故态复萌。通常在数月后重复注射,这被认为是原来手术的一部分。

     这一术式的并发症与采取内镜技术进行手术时类似。特殊的是,有可能出现早期的血肿及感觉或运动神经的损伤。因为切口比单纯应用内镜方法时要长,所以也有可能出现轻度的秃发。一旦发生,可以先观察6个月,如果持续秃发,可以通过简单的切除来修复(图23.26)。

图23.26 切口线秃发