admin 早读 | 内踝三角韧带要修复吗？怎么修复？
踝关节骨折是骨科最常见的损伤之一。内踝三角韧带损伤在踝关节骨折中很常见，占10-40%；单纯三角韧带损伤少见。影像学检查可发现踝关节内侧间隙（MSC）增大。记录三角韧带修复的文献可以追溯到1959年。数十年来，踝关节骨折中的三角韧带修复问题是一项具有争议性的话题：一些医生认为三角韧带的完整性对于踝关节的长期稳定性至关重要；而其他人则认为三角韧带修复不仅耗时费力，且临床获益不大。下面本文将综合目前的文献观点，对此话题作一小结。
01
解剖
三角韧带复合体是踝关节的内侧稳定装置。它抵抗距骨后向和横向的平移，并限制距骨内外旋以及外翻。三角韧带浅层结构包括胫跟韧带、胫舟韧带、胫弹簧韧带、胫距后韧带浅层，浅层内踝前后丘均有分布，主要抵抗距骨外翻。深层结构包括胫距前韧带、胫距后韧带深层，深层起自内踝的后丘及丘间沟，主要限制距骨旋转。
01
三角韧带浅层解剖
左TCL胫跟韧带；TNL 胫舟韧带；TSL胫弹簧韧带；sPTTL胫距后韧带浅层；右1胫舟韧带；2胫骨弹簧韧带；3胫跟韧带；4胫距后韧带浅层
图源：左DOI: 10.1016/j.fcl.2020.08.009. 右DOI: 10.1016/j.csm.2020.06.003.
02
三角韧带深层解剖
左aTTL胫距前韧带（并不总是存在），dPTTL胫距后韧带深层；dTCL胫跟韧带深层；右5胫距前韧带深层，6胫距后韧带深层
图源：左DOI: 10.1016/j.fcl.2020.08.009. 右DOI: 10.1016/j.csm.2020.06.003.
02
三角韧带修不修？
对于已经恢复踝关节匹配和“圆环”稳定性的前提下，修不修复三角韧带是有争议的。研究表明不修三角韧带多数情况亦可取得满意结果，但其中30%的患者疗效并不理想，包括内侧踝关节压痛、踝关节内侧不稳定等。此外，MCS和临床结局呈负相关。研究显示踝关节骨折固定后残留MCS大于4 mm患者的AOFAS评分显著降低。系统评价表明非修复组的并发症发生率为15.3%（相比于修复组6.6%）。非修复者的三角韧带非解剖愈合是主要问题，研究显示距骨2mm的横向移位可以减少50%以上的胫距接触，这会加速踝关节炎的发生。
基于以上种种考量，一部分临床医生在踝关节骨折固定时会进一步考虑修复三角韧带。虽然目前仍然缺乏高质量证据来指导急性踝关节骨折三角韧带损伤的治疗，但对于高水平运动员、高位腓骨骨折或伴有下胫腓损伤的患者，修复三角韧带似乎是更有利的选择。
根据现有文献，下面总结了比较明确的三角韧带修复适应证：
内侧结构妨碍距骨复位；
外侧结构固定后MCS仍持续动态增宽（MCS大于4 mm或较胫距关节间隙＞1mm）或距骨倾斜＞7°；
Weber C型踝关节骨折或伴有下胫腓损伤；
关节镜下确认三角韧带完全断裂；
高运动要求者。
图源：DOI: 10.1016/j.fcl.2020.08.009.
A-踝关节稳定性的圆环理论：踝关节韧带和骨的稳定性当作一完整环，环中仅有一处断裂是稳定的，两处断裂是不稳定的；
B-外踝骨折、三角韧带和外侧韧带损伤，环的3个部分断裂，踝关节极其不稳定；
C-腓骨和下胫腓固定使得转变为环的2部分断裂，但仍不稳定；
D-三角韧带修复最终保证了环的稳定性。
Maisonneuve骨折未修复三角韧带仅下胫腓固定导致治疗失败
图源：DOI: 10.1016/j.fcl.2021.03.009.
低位踝关节骨折患者未修复三角韧带
A术前X片，MSC增宽
B术后X片，复位固定腓骨后，MSC恢复
图源：DOI: 10.1016/j.fcl.2020.08.009.
踝关节骨折患者修复三角韧带
A钢板固定腓骨、弹性固定下胫腓后，应力试验显示距骨倾斜角16°；B钢板固定腓骨、弹性固定下胫腓、修复三角韧带术后，应力试验显示距骨几乎无倾斜
图源：DOI: 10.1016/j.fcl.2020.08.009.
踝关节骨折患者修复(DR)与不修复三角韧带的临床研究
图源：DOI: 10.5435/JAAOS-D-20-00323.
三角韧带修复 
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