早读 | 开放式肩袖修复术中和术后的问题

术中，许多潜在的并发症与手术技术有关，需要外科医生保持警惕以预防。

在获得适当的修复暴露时，外科医生必须了解腋神经的路线，并注意不要造成直接或牵引损伤。通常，神经位于三角肌起点远端 5 cm 处，可以通过触诊来确定其位置。

在准备修复肌腱时，重要的是只将退化的肌腱清创为健康纤维；过度清创可能会使修复变得困难，因为在过度紧张的情况下会导致无法修复的肌腱。

大多数外科医生会在修复肩袖的同时进行肩峰成形术。如果操作不正确，也可能导致并发症。过度去除肩峰骨会导致三角肌纤维缩短和重新附着的风险。这可能导致肩关节失去正常的轮廓变的不美观。此外，如果在存在大量肩袖撕裂的情况下发生过度肩峰切除，特别是涉及肩袖前上肌（肩胛下肌和冈上肌），患者有盂肱关节不稳定的风险。相反，如果留下过多的肩峰而未清创，则可能会出现残留撞击引起的持续性疼痛的问题。理想情况下，外科医生以对角线方式从下后到上前去除肩峰前骨。肩锁（AC）关节可以作为切除的标志，因为肩峰骨通常被切除与AC关节的外侧过程一致。

         肩锁关节的形态作为肩峰切除的标志，箭头指示切除方向。

其他需要注意的非常罕见的术中并发症包括肩胛上神经损伤、可能需要清创或微骨折的关节软骨损伤、在准备用于修复肌腱的表面期间的大结节骨折以及肱骨头中的锚定物移位。

僵硬是开放式肩袖修复最常见的术后并发症，术后僵硬的发生率变化很大，据报道范围在 1.4% 和 20% 之间。 它的发生与年龄增加和二头肌腱正常有关。 它也被认为与回缩过程中的局部三角肌损伤有关。在大多数情况下，术后平均 6 个月（范围从 2 到 18 个月）可以看到恢复，为防止僵硬，建议患者在修复后尽早开始被动或辅助锻炼，并与物理治疗师密切协调。

术后撕裂修复很难与从未愈合的修复区分开来。我们认为，手术后最初 3 到 6 个月内的“再撕裂”更有可能代表最初从未愈合的修复。先前的关节镜研究表明，大部分再撕裂发生在手术后的前 6 个月内。 据报道再撕裂的发生率在 9% 到 25% 之间。这通常是继发于术后过早开始的主动和/或抗阻运动，因为这个阶段至少要在手术后 3 周才能开始。在许多患者中，如果在术后早期确实发生了再撕裂，则不需要重复手术治疗。

在进行开放式肩袖修复术的过程中，三角肌可能会抬高。这种手术技术可能引起的一个并发症是三角肌剥离。如果外科医生切开三角肌而不是骨膜下分离三角肌，则更有可能发生这种情况。闭合时进行强力修复也很重要，仔细识别和分层修复浅表和深三角筋膜。

开放性修复术后可观察到前上方移动或不稳定。在体格检查中，这种并发症的明显表现是肱骨头向前突出，手臂向前抬高或假性麻痹阻止向前抬高和外展。这种并发症的病因是多方面的，包括经常累及肩胛下肌的大面积肩袖撕裂、过于激进的肩峰成形术以及未能修复喙肩韧带和/或三角肌筋膜，导致三角肌前束受损。由于这种并发症是开放式肩袖修复所独有的，因此可能表明关节镜修复是修复完整性和/或愈合潜力不可预测的大面积肩袖撕裂的最佳手术治疗选择，例如慢性或急性-慢性大面积肩袖撕裂、老年患者、先前修复失败史、不可修复的肩袖撕裂伴有大量肌肉萎缩和脂肪浸润。

由于开放式肩袖修复需要较大的切口，因此伤口感染和裂开的风险增加。研究表明，与关节镜修复相比，开放手术中发生感染的几率增加了 3 到 8 倍。尽管如此，这些并发症的发生率仍然很低，发生率从 0.3% 到 1.0% 不等。

在大型数据库研究中也发现了一些罕见的术后并发症。这些包括心肌梗塞、无法脱离呼吸机、败血症、肺炎、重新插管、尿路感染、深静脉血栓形成、肺栓塞、关节囊炎、复杂的局部疼痛综合征和需要输血。 患者相关因素通常在这些术后并发症中起重要作用，应在术前评估中予以考虑。

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