【用药指导】基层医生如何起始口服降糖药联合胰岛素治疗及调整达标后方案?
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导读:
一、制定个体化的糖化血红蛋白控制目标值
二、起始口服降糖药联合胰岛素治疗的时机
三、口服降糖药治疗的起始胰岛素剂型的选择
四、口服降糖药联合胰岛素治疗达标后续治疗方案的选择
本文共计1454字,阅读约需 2-4分钟
广大基层医生面对如今诸多的降糖药物,常遇到如何开始糖尿病基础治疗、合理联合使用作用机制不同的口服降糖药(OAD)、口服降糖药治疗血糖控制不达标如何起始不同类型胰岛素联合治疗、血糖达标后口服降糖药联合胰岛素治疗方案如何调整等问题。为此,中华医学会糖尿病学分会基层糖尿病防治学组专家制订了《基层口服降糖药物联合及起始胰岛素治疗2型糖尿病中国专家共识》(以下简称《共识》)[1]。本文将重点介绍《共识》中关于基层2型糖尿病口服降糖药联合胰岛素治疗的始与终,即如何起始与血糖达标后如何调整。
1. 如何制定T2DM患者的糖化血红蛋白(HbA1c)控制标准?
目前,HbA1c仍然是评价糖尿病患者血糖控制和治疗效果的最主要指标,控制目标应遵循个体化原则。中华医学会糖尿病学分会(CDS)指南(2020年版和基层版)对于HbA1c分层控制目标值建议如下(表1)[2-3]。
表1 HbA1c分层控制目标值建议
2. 何时起始口服降糖药联合
胰岛素治疗?
二甲双胍是治疗T2DM的基础用药,如无禁忌证且能耐受药物者,应贯穿药物治疗全程。如单独使用二甲双胍治疗而血糖未达标则应进行二联治疗[2-3]。
在生活方式管理和二甲双胍治疗上,若HbA1c≥7.5%,应尽早开始双药/三药联合治疗模式降糖治疗,对维持患者血糖长期良好控制效果更佳;HbA1c≥9.5%应考虑联合胰岛素治疗。根据HbA1c水平分层,较早联合治疗的血糖控制效果优于阶梯式血糖控制模式[1]。
3. 如何选择口服降糖药治疗的起始
胰岛素剂型?
《共识》建议,口服降糖药治疗起始胰岛素时应再次评估饮食、运动治疗、血糖状况及胰岛β细胞功能情况,胰岛素类型根据患者具体情况,可选用基础胰岛素、预混胰岛素或双胰岛素类似物起始治疗,胰岛素常用剂型及特点见表2[1]。
01
基础胰岛素
在生活方式和口服降糖药联合治疗血糖未达标应起始胰岛素治疗,建议首选基础胰岛素。空腹血糖(FPG)水平升高明显、患者不能保证规律进餐、易发低血糖的患者,特别是老年患者,更适合起始基础胰岛素。当使用基础胰岛素治疗时,可保留原有各种口服降糖药,不必停用胰岛素促泌剂。选择基础胰岛素时,应选择血药浓度较平稳的剂型并于晨起注射,以减少低血糖尤其是夜间低血糖的发生风险。如3个月后FPG控制理想但HbA1c不达标,或基础胰岛素日剂量已经达到最大剂量而血糖仍未达标,应考虑调整胰岛素的治疗方案[1]。
02
预混胰岛素
根据患者的血糖水平,可选择1~2次/d的注射方案,1次/d预混胰岛素晚餐前注射,当HbA1c水平较高时,使用2次/d的注射方案。根据FPG和晚餐前血糖分别调整晚餐前和早餐前的胰岛素用量,直到血糖达标。对于餐后血糖(PPG)与餐前血糖相比增幅较大(>3 mmol/L)、进餐较规律且每天1~2餐次主餐摄入碳水化合物较多的患者,适合起始预混胰岛素注射方案[1]。采用预混胰岛素每日2次治疗方案时,不建议同时使用胰岛素促泌剂(主要不良反应与胰岛素一致,为低血糖和体重增加),可继续使用二甲双胍或α-糖苷酶抑制剂,视患者个体情况决定是否停用TZD类药物[4]。
03
双胰岛素类似物
目前上市的只有德谷门冬双胰岛素。在生活方式干预联合≥1种口服降糖药最大有效剂量治疗后HbA1c≥7.0%的T2DM患者可考虑起始双胰岛素类似物。使用双胰岛素类似物治疗时建议减少或停用胰岛素促泌剂[1]。
表2 胰岛素起始治疗常用方法简介[1]
4. 如何制定口服降糖药联合胰岛素治疗达标后的治疗方案?
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