胃肠镜操作诊治日记交流

别人帖子+自己肠镜实操总结

《寻腔篇》要循腔先得寻腔，肠镜最大的难点在于时刻保持舒适的镜头感，或者说视感，想要通过一个弯道，首先得靠近它，又不能靠得太近，太近视野就糊了，糊了千万别幻想通过操作部糊乱折腾腔会自动跳出来，这样做往往无济于事，还有穿孔的风险，退镜寻腔才是明智的选择，有时过一道弯，我们要反复靠近、糊了、退镜寻腔、靠近…总之，对于初学者来说，我们需要花很多的时间去寻腔，寻腔贯穿于操作的始末，所以，学会怎样又快又准地寻找到腔，对初学者尤为重要。正所谓退一步海阔天空，豁然开朗，寻腔的第一步是退镜，肠壁就在镜头附近，我们只需将镜头轻轻拉离肠壁，达到镜头能清晰成像的焦距，腔就出来了。道理似乎很简单，然而实际操作中我们都曾有这样的经历，一直在退镜，屏幕上的糊影一直在朝一个方向滑行，腔却一直出不来。一台显微镜要观察一块玻片，通过不断上下调整镜头位置，一定能清晰地聚焦，前提是作为参照物的玻片必须不动，手握一台单反，要对前方不断移动的物体成功聚焦，谈何容易！所以，要想尽快地找到腔，必须保持屏幕中模糊的影像不动，当发现影像向一侧滑行，必须通过操作部或左右旋镜的方法阻止它的滑动，基本保持固定，再退镜，慢慢的，一根血管将显影，别让这根血管逃离你的视线，继续退镜，腔就出来了。要保持屏幕影像不动，就必须有随时将屏幕边上的任意一点移动至屏幕正中央的能力，且不容半秒迟疑，正因如此，如果说胃镜的难度系数是1.0，那肠镜的难度系数应该是2.5左右。要达到自由控制镜身前端的境界，无它，唯手熟尔。肠镜操作中，别因为它是一张糊了的影像，或是一根小小的血管，就忽略了它，当我们反复进退，摸清了腔的大致方向，此时我们正需要腔附近的这些模糊的影像或者细小的血管来作为参照物，不论镜身如何旋转或进退，腔始终了然于心，从而控制镜身行进于正确的方向。所以说，这是一场精细的肉搏。（今天再读，发现只是初学者的问题，悟到后进肠镜就像做胃镜，寻腔很易）开篇之前先来说一说我们初学者与熟练者的差距到底在哪，我觉得是这样的：我们总是将精力停留在当前的画面上（注：屏幕显示的影像，暂且称之谓画面），努力尝试通过，通过之后迎来另一幅全新的画面，继续在新的画面上寻腔以求到达下一个画面，这样做使得行进非常缓慢，不够连贯。为什么高手就能做到行云流水、一气呵成呢，因为他们并不关注当前的画面，他们关注的是画面的深后，就象一台单反，聚集于更深的景深之时，眼前的景物即被虚化。画面的深后才是值得关注的，因为那里隐藏着腔的走向，所谓腔在心中，其实就是他们早已在上一幅画面中牢牢记住了下一步腔的走向。这就好比开车，新手的精力总是停留在车内，满脑子的刹车、油门、档位、方向盘，而熟手早已抽身于车外，关注的是前方路面的状况和前行的方向，何时加油、何时刹车已浑然不觉。作为初学者，当我们连当前的画面都应付不过来，就别幻想能分心于画面的深后，我们也大可不必为此烦恼，熟练之后一切水到渠成，但在操练过程中时刻保持这样的意识将有助于提高。

《握持篇》既然不能大跃进，那就脚踏实地，做我们该做的事吧，当务之急是应付好当前的画面。从画面的稳定性可以判断一个人肠镜水平的高低，新手做镜子画面非常的晃，做一例下来除了手酸，还把自已给晃晕了，而高手的画面则十分的干净，一例漂亮的肠镜是多一个动作，少一个动作不少，所以得沉住气，全神贯注，减少无谓的动作，保持画面的稳定性，这样做并不是为了取悦于坐在显示器前的上级医师，这样做的目的是逼迫自已尽快的掌握正确的握持，因为轻松进镜离不开正确的握持。

如果你经常使出吃奶的力气旋镜，甚至身体都跟着扭曲，却达不到自已想要的旋转弧度，如果你经常因手酸而中止操作，好好反思一下你的握持，因为问题就出在这。正确的握持可以让我们用最小的手劲及旋转弧度达到自已想要的角度，讲究一巧劲，四两拨千斤，而非蛮力，正因如此，经常可见娇小柔弱的女同胞将单操玩得虎虎生风，如果握持不当，纵然你有最邪恶、最粗壮的右手也无济于事！握持的位置大家都可能在参考书上看到过，最佳的握持点在距离肛门20-30cm左右的地方，从此处发力，以肛门为支点，可很好地将力量传递到镜身前端。握持的姿势或者说手形最为重要，要点是镜身不能因握持而形成角度（握持前镜身+握持段+握持后镜身=一条直线），尤其在用力旋转时，将镜身握得最牢的方式是平握拳，但平握拳与旋转轴近乎垂直，在旋转时一定会将镜身扭成S形角度，手上大部分的力量因这个角度被切变分解，只剩极少的力量被传递至前端，这就是为什么使出吃奶的劲也旋不了多少角度的原因。（为什么做得够胃镜例数再学肠镜，是这个持镜能力打基础的）

《旋转篇》有了正确的握持，还得掌握怎样旋转，而旋转的关键在于找到正确发力支点。前面曾拿撑伞举例，同理，想要获得最大的旋度，必须保持腕部笔直不动，让前臂的旋力毫无损耗地通过腕传达到镜身，也即锁腕，换句话说，不能以腕为支点进行旋转，因为以腕为支点旋镜会导致轴的偏移，轴偏移的轨迹在镜身周围形成圆锥状。试想，固定前臂不旋，只旋腕部，伞将无法保持直立而在我们的头上画圈，此时伞体自旋的幅度很小。应该将发力的支点靠后，前臂肌群的根部，接近于肘，位于肘的前方。有些人看似在大幅度旋镜，但因没锁腕或锁腕不直，产生轴的偏移，旋镜幅度大打折扣。太后也不行，有人将发力支点后移至肩，为对抗轴的偏移，只有借助身体的移动和扭曲方可达到目的。看大师做胃镜，重心在左脚，右脚微抬，随时可切换于吸引与取相板之间，腰背笔挺微微前倾，发力点位于躯干，双手持镜随躯干而动，气定神闲，动作舒展大方，而手中镜身时刻保持优雅的曲线，简直在跳国标。发力点是抽象的，从一开始就时刻注意保持好的姿态，有助于纠正错误的握持和旋转，找到正确的发力点，不久将体会到旋镜的轻松。（旋转进镜，旋转有利于判断有无打襻？）

《拉镜篇》开篇之前，总感觉有点辞不达意，遂在此对上一篇作一个补充说明，掌握正确的寻腔方法只是为了：用最短的退镜距离和最短的时间找到腔的方向。设想一下，在一个又暗又弯的隧道中，你好不容易走到了它的中点，历经千辛万苦之后又碰壁了，你尝试撤退以求辨明行进的方向，如果没有掌握上述所说的寻腔技巧，你需要退出很长一段路方才辨明进一步的方向，结果腔是出现了，发现自已也退回到了隧道口，之前的努力统统白废，遂进了出，出了进，如此反复，上级医师有点看不下去，开始戴手套准备接手…掌握正确的寻腔技巧，可让我们仍然逗留在隧道中心附近，用最快的速度找到前行的方向。接下来说一说另一个几乎所有的参考书都提到的大道理：取直镜身。取直镜身最主要的手段就是拉镜。与寻腔一样，最悲催的拉镜莫过于：好不容易过了脾曲，一拉却拉回到了肛门口！究竟是在什么时间，到了什么地方拉镜才是合适的？首先得从概念说起，取直镜身的精髓在于：尽可能用最短的镜身达到最深的纵深，尽量避免肠管被延伸。这一点也是单操与双操最大的区别，双操是直筒筒的插入，无视肠管是否被延展，而单操则更多是运用镜身的摆动与旋转前行，尽量不直接插入。基于此，当你向高手打探关于拉镜时机的问题时，他们常常很玄乎告诉你：拉镜无时不有，无处不在！（当初老师也是这么对我说的，当时我觉得他特装B），做多了之后就发现确实如此，镜身是如此的宝贵，每进一点，都得想方设法退出一点镜身，退一点，再退一点，如果屏幕上画面没有后退，说明自己成功地节省了镜身，哪怕是一点点，尤其是每过一道弯之后最好都得尝试拉镜，因为此时的拉镜更为奏效，慢慢的将会发现，到了后半程，拉镜不但不退，反而前进。有时乙状结肠过得异常的顺利，脾曲之后却越走越艰难，大多是因为前半段没有时刻想到要取直镜身而成袢。补救的方法是：上翘镜头+边右旋+边退镜，上翘镜头是为形成勾拉住肠管的支点，此时镜面是糊的，象前面所说的寻腔退镜一样，仔细观察糊像的移动情况，如果糊像不怎么移动而可镜身不断地退出，说明自已成功了，边旋边退，会感觉镜身稍紧之后突然松解，镜身自行挤出，而画面丝毫不退或只退出少许，此时镜身常会在体外形成一袢，则拉镜成功。拉镜时如画面挂不住，随镜身退而退，则拉镜容易失败，退回原点。拉镜是时右旋还是左旋并无定论（将横结肠拉直有时就需要左旋），朝何方边旋边退又能挂住画面是关键，而镜身越拉越紧，丝毫没有松解的趋势，病人嗷嗷大叫，也提示拉镜方向不对，需立即终止，切不可用蛮力。拉镜的感觉只可意会，不可言传，个人拙见，请高手指正（拉镜就是短缩）

《直乙篇》上篇提到肛管滑镜，友情提醒：滑镜可以，但需适度，成人肛管平均长约4cm，当滑镜深度大于5-7cm时，一般不考虑继续插入，以免漏诊肿瘤或穿孔，此时稍多注气，按寻腔方法稍退镜配合适当旋镜一般可见腔，我喜欢在刚进直肠就踩几张相，退镜时直肠充气明显，原本清晰的糜烂点也消失在血管网中，下一步进入战友们常说的关键点：直乙交界。不知大家有无这样的体验：只见直乙腔就在前方（一般位于屏幕稍下方，常偏左），想要进入却非常困难，很想好好在直乙爽一下传说中的“左左右”，却发现连直乙的门都进不去，不解。其实，直肠并不直！术前常规肛诊你就会体会到，直肠是从腹侧向背侧斜入，而不是与身体纵轴平行，获知这一点非常重要，将有助于我们解决徘徊不入的困惑。（顺便提一下肛诊，别小看它，只要发现直肠肿瘤，我都会再补做一下肛诊，体验一下肿瘤的手感，积累宝贵的经验）试想，站在一块突兀的崖壁上，垂下一竹竿，能碰到崖底靠里的小洞吗？你需要的是：调整竹竿的方向！曾经有一次久试不入，老师也不知所然，接过镜，三下五除二就搞掂，此刻我惊奇的发现，进镜中老师手中的镜默默地向腹侧斜去，而且很斜，很斜，之前有一两秒我还寻思，这样会不会扯得肛疼？马上我意识到问题的关键所在。（所以要被床的位置摆好）通过直乙的秘密在于斜入，以肛管腹侧为着力支点，而非背侧，这样可将镜端翘向背侧，入腔后遵循经典的左左右即可过腔，为何要左左右，是否只有这样旋才能保证着力点始终在腹侧？明天继续经验分享。