理中丸的现代加减应用举隅

理中丸为《伤寒论》中名方，由人参、白术、干姜和炙甘草各3两组成，具有温中散寒、健脾燥湿的功效，剂型可丸可汤，视病情缓急而定，是临床极为常用的经典方剂。理中丸在临证中多需根据病情加减应用，现就其常用加减法举隅如下。

一．在太阴本证中理中丸之加减

1.脾主运化，主湿恶湿，如病程较久，阳虚不甚，水湿泛溢，兼见头面或肢体浮肿，小便不利，为土不制水之象，理中丸中可酌加茯苓、防己、泽泻、薏苡仁等渗湿利水之品。

2.如素患心脾不足，心悸而烦，又患太阴虚寒本证，则可合用理中汤与小建中汤，即王好古《阴证略例》之“二中汤”，即是其例。

3.寒甚者，重用干姜；虚甚重用人参；虚寒并重者，参姜均重用；湿甚者，以苍术易白术取其燥；阳虚失血，以炮姜易干姜；泄泻甚者加炒山药、煨肉豆蔻、煨诃子。

4.砂半理中汤是火神郑钦安的方子，由理中汤加砂仁、半夏组成，在理中汤的基础上重点恢复脾胃的升降功能。近贤宋孝志教授亦有“砂半理中汤”，但其组成不同：清半夏、制香附、高良姜、炒枳壳，砂仁各9克。具有理气散寒、和胃止痛的功用。主治慢性胃炎、消化性溃疡证属寒凝气滞者，临床以胃脘近心窝处疼痛，泛酸嗳气，或吐涎沫，脘腹胀痛，痛引胁背或胸中，舌质淡红、苔薄白或白腻，脉沉迟或弦紧为特点。

二．理中丸证兼挟太阳病之加减

1.理中丸证如兼表寒，恶寒发热，身体疼痛，可用桂枝人参汤，即理中丸加桂枝，方中加桂枝以辛散表寒。李东垣曾用补中益气汤合麻黄汤化裁出治疗体虚外感之名方“麻黄人参芍药汤”，用药虽然不同，但组方思路与桂枝人参汤则类同。《伤寒论》163条：“太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利。利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”桂枝人参汤证可与葛根黄芩黄连汤证和厚朴七物汤证比较互看：葛根黄芩黄连汤治疗表里皆热而下利者，桂枝人参汤治疗表里皆寒而下利者；厚朴七物汤治疗里实腹满而发热者，桂枝人参汤治疗里虚腹泻而发热者。倘将桂枝看做温通阳气或温通血脉之用，则不需要有太阳表证。

2.理中丸证若兼微热胸痞，头部如裹，方中可加入藿香叶、佩兰叶、苏叶之类，以轻宣在表之风湿。

三．理中丸证兼挟阳明病之加减

1.阴寒盛于中，阳热见于上，下见泻利，上见烦躁吐逆。本方可加入少量黄连即连理汤，姜连并用，辛开苦降，既有止呕降逆之功，又具有热药反佐之妙。连理汤可与附子理中丸对等比看。冉雪峰在《冉氏方剂学》中指出：“后贤加黄连，名连理丸，为中而兼上之治；加附子，名附子理中丸，为中而兼下之治。”

2.太阴虚寒，脾不健运，往往容易兼见宿食积滞。如证兼嗳气食臭，泻而不爽，理中丸中可加山楂炭、炒麦芽、炒建曲、炒枳壳、鸡内金等治食导滞。

3.如兼有寒饮停蓄于中，呕逆太甚，可用理中丸可加生姜、半夏，即小半夏汤。或合二陈汤方意，加入半夏、茯苓、橘皮、生姜等以降逆止呕，化痰利饮。

四．理中丸证兼挟少阳病之加减

1.土虚木郁，太阴病常兼挟气郁气滞，故主证除腹满、腹痛、吐逆、泻利外，通常易见脘腹部痞硬胀满，气结难消。可于理中丸方中加入砂仁、煨木香、制香附等理气药，使脾虚得补而能健运，脏寒得温而能煦化，可以增强疗效，从而促进病势缓解。

2.如胸脘气滞，痞硬阻结太甚，可仿枳实理中汤、枳术丸方意，理中丸方中加入枳实或者枳壳，散郁通痹。如胸胁部胀甚，可参张石顽“治中汤”方意，加入青皮、橘皮以平肝理气；如腹部胀满太甚，浊气塑滞，可加入厚朴、大腹皮、以利气消满。

五．理中丸证兼挟少阴病之加减

本证如兼见恶寒倦卧，四肢厥冷，脉微，腹满较甚，或下利清谷，是脾肾阳虎之象。理中丸中可加入附子、肉桂以回阳救逆，即附子理中汤、桂附理中汤方意。如腹满太甚，应去白术之壅补。

六．理中丸证兼挟厥阴病之加减

1.本证如兼虫积，有吐蛔肢厥之象，理中丸方中可参入乌梅、川椒、黄连等酸苦辛甘并用之法，兼以治蛔。

2.本证泻利日久，如出现下利脓血，颜色晦暗，是脾虚而不摄血之候。可参桃花汤方意，理中丸方中加入赤石脂，干姜可易炮姜以温中摄血。如泄泻日久转成慢惊可加钩藤、天麻、熟地黄、胡椒、山药，以标本兼顾，痼疾自除。