疏肝泻火治经去乳胀溢乳思路

患者常某，女，42岁。2008年2月1日初诊。诉情志不畅，经前轻作乳胀，经去乳胀加重阵作，有哺乳时乳汁下行感，乳头坚挺周许，左侧乳房可挤出乳白色乳汁少许2个多月。

末次月经于2008年1月20日如期来潮，经前略感乳胀，心情烦郁，经行翌日量多有血块，腹痛。1月25日经去，乳胀、左乳房溢乳少许。既往有乳腺小叶增生及子宫小肌瘤病史。近期行B超等相关检查提示：乳腺小叶增生症；乳腺导管扩张。查双乳房等大，外观无异常，乳头无内陷，左乳房内侧下1/4可扪及乳核结节2~3枚，左乳头可挤出少许乳汁。苔薄，脉细弦滑略数。

患者素性抑郁，气滞血瘀，乳头、乳房分属足厥阴肝和足阳明胃经，木旺侮土，土塞木郁，气火郁于厥阴、阳明，亢害无制。阳明本为多气多血之经，冲脉隶于阳明，经去冲脉经气上行，火郁生乳则溢乳、乳胀、乳头坚挺；气郁生火，灼津为痰，痰血瘀结成核成块，则乳腺增生、乳核结节。法当疏肝解郁调经，泻火通络除胀，消痰软坚散结。

处方：柴胡12g，黄芩20g，牡丹皮12g，生山栀12g，白芍10g，川芎10g，香附20g，王不留行20g（包），蒲公英30g，茯苓20g，露蜂房12g，夏枯草20g，白僵蚕15g，生山楂30g，麦芽30g，炙甘草6g。另：淡全蝎6g（研末），中药免煎颗粒水蛭3g、炮甲片6g，和匀，入胶囊，日3次分服。10剂。

2月12日二诊：药后乳胀、乳头挺胀显减，经去19天，仍可挤出少许乳汁。苔薄，脉细弦滑。再予疏肝解郁，泻火通络，除胀消乳，消痰软坚散结。原方续进。10剂。

2月23日三诊：经去乳胀、溢乳、乳头挺胀消失。2月20日月经如期来潮，翌日腹痛，有血块，今日第4天，量少将净。纳眠好，二便调。苔薄，舌偏红，脉细弦略数。前方加生地黄15g、失笑散15g（包），王不留行加量至30g。7剂。

3月5日四诊：2月26日经去，乳胀、溢乳、乳头挺胀均未再作。原方续进。

3月15日五诊：经水将行，略乳胀，如法遣方用药。

至3月18~23日月经来潮，量如常，无腹痛。经前略见乳胀，经去乳胀、溢乳、乳头挺胀不再。药至4月30日，经去乳胀、溢乳、乳头挺胀不再已3个月，回访数月，痊愈。

按 “乳房属胃，乳头属肝，冲脉所司在肝而又隶属于足阳明胃经，故冲脉与乳房、乳头相关。若肝气郁结或痰湿阻滞，遇经前经期冲脉气血充盛，瘀滞更甚，令乳络不畅，可致本病发生。”（马宝璋主编《中医妇科学》）溢乳又称乳泣，《妇人大全良方》云“亦有未产前乳汁自出者，谓之乳泣”。如今其概念已外延，“泛指非哺乳期的乳汁溢出症”（罗元恺主编《实用中医妇科学》），而经前乳房轻微胀痛、经去乳头坚挺且一侧乳房挤出乳汁如本案者鲜见。

初诊、二诊方取柴胡、黄芩、牡丹皮、生山栀、白芍、茯苓、甘草（丹栀逍遥散化裁），疏肝解郁，泻火调经。黄芩、牡丹皮、生山栀清泻肝胃之火；川芎、香附行气化瘀，解郁止痛，王不留行通络行滞；蒲公英清泻肝胃之火、解毒消肿散结，夏枯草清肝泻火散结；茯苓、白僵蚕化痰软坚散结，佐露蜂房补肾温阳、益元固摄；山楂、麦芽疏肝行气，活血散瘀，化瘀消癥，回乳化乳以消乳泣；全蝎、水蛭、炮甲片搜剔消痰软坚散结。三诊加生地黄养血清热和营、失笑散活血化瘀止痛，王不留行加量以加强化瘀通经、通络行滞消胀之力。考露蜂房有益肾温阳之功，或能提高雌激素水平而使泌乳素水平降低，以致溢乳消失，尚待进一步验证。(沈桂祥)