经方解读：桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤

【原文】氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻黃附子細辛湯主之。《金匱要略·水氣病脈證並治第十四》

【方剂】桂枝三两 生姜三两 甘草二两 大枣十二枚 麻黄二两 细辛二两 附子一枚，炮。右七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取 二升，分温三服，当汗出，如虫行皮中即愈。

【功效】温阳化气除湿。

【运用】

一、臌胀

刘渡舟医案：丁某某，男，43岁。胁痛三年，腹臌胀三个月，经检查诊为“肝硬化腹水”，屡用利水诸法不效。就诊时见：腹大如鼓，短气撑急，肠鸣漉漉，肢冷便溏，小便短少。舌质淡，苔薄白，脉沉细。诊为阳虚气滞，血瘀水停。疏方：桂枝10克，生麻黄6克，生姜10克，甘草6克，大枣6枚，细辛6克，熟附子10克，丹参30克，白术10克，三棱6克。服药30剂，腹水消退，诸症随之而减，后以疏肝健脾之法，做丸善后。（《刘渡舟临证验案精选》1996：75）

按语：清·陈修园先生潜心临证，对桂枝去芍加麻辛附子汤证颇有心悟，云此证“略露出其臌胀机倪，令人寻译其旨于言外”。根据刘老治腹水之经验，凡是大便溏薄下利，脉弦或脉沉，腹满以“心下”为界的，则用本方治疗，每用必验。

二、水气（肺原性心脏病）

朱良春医案：一妪，61岁，夙患肺原性心脏病，3个月前，因咳喘、心悸、腹水而住院治疗月余，诸恙均已平复。近因受寒、劳累，诸恙复作，咳喘较剧，夜难平卧，心下坚满，按之如盘如杯，腹大如鼓，下肢浮肿，小便不多，面色灰滞。舌质黯紫，苔薄，脉沉细。心阳不振，大气不运，水邪停聚不化。予桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤原方。连进5剂，咳喘遂平，心下坚满已软，腹水稍退，但下肢依然浮肿。继予原方加黄芪、防己、椒目。连进8剂，腹水退净，下肢浮肿亦消十之七八。再以温阳益气，调补心肾之剂以善其后。（江苏中医杂志1982；<5>：35）

按语：本案所现诸候，水气所为也，用桂枝去芍加麻辛附子汤茯佳效，足见本方实着眼于气而收效于水。

三、心悸

张万第医案：王某某，男，70岁，农民。自诉：心慌、心跳三年，加重半年，口唇紫绀，四肢不温，于1969年10月入院就诊。初诊：心悸不安，面色萎黄，口唇紫绀，四肢冷过肘膝，夜间睡眠不宁，常喃喃自语，唤之易醒，舌苔薄白而润，质紫淡，体胖嫩，食欲不振，心下如物堵塞，夜尿频数，右胁肋隐痛，脉结代。诊断：心悸（心肾阳衰，阴寒凝结）。分析：四肢为诸阳之末，心肾阳虚，阳气不能温煦，则四肢厥冷过肘膝；阳气虚衰，无力鼓动血脉则心悸，心慌，脉结代；脾阳不运，气机不利，则见心下痞塞，胁疼，不思饮食，失眠；喃喃自语为心阳不足所致；舌体胖嫩苔白，夜尿频数，为命门火衰之象。治则：益气通阳散寒。处方：桂枝12克，甘草10克，生姜10克，大枣6枚，麻黄3克，细辛3克，附片12克（先煎）。

二诊：服上方3付，心慌稍定，下肢觉温，余证同前，加桂枝、附片各至15克，2剂。

三诊：服后心慌心悸已止，睡眠已安，精神好转，四肢已温，继用上方2剂。

四诊：诸症悉除，建议停药休息，饮食调养。

四、水肿

张万第医案：周某某，男，72岁，桐柏县人。自诉：虽已年迈，身体健康，能坚持劳动。两月前开始下肢浮肿，四肢无力，活动后加重，伴心慌，心下饱满，食欲不振，时有恶心呕吐。于1971年3月就诊。初诊：面部虚肿，下肢肿甚，按之凹陷不起，阴囊水肿，下肢厥冷，不思饮食，心下痞闷不舒，按之不疼，夜间尿频，大便稍溏，舌苔白滑，质淡红，脉沉迟。诊断：水肿（脾肾阳虚，水湿泛滥）。分析：体内水液代谢，依靠肾阳蒸化、脾的转输和肺气通调；今肾阳衰，蒸化无权；脾阳虚，无所转输；肺气虚，而失通调水道之能，以致水湿泛滥，全身水肿。阳虚失煦则肢冷；水气凌心则心悸；中阳不运则脘痞不思食。脉沉迟、苔白质淡均为肾阳亏虚之象。治则：温肾助阳，宣散水气。

处方：桂枝10克，甘草6克，麻黄5克，细辛3克，附片15克（先煎），生姜10克，大枣4枚。

二诊：上方服2剂后，阴囊及下肢水肿明显减轻，精神好转；脉沉迟但稍有力。上方附片加至30克（先煎30分钟），再服2剂。

三诊：水肿消失，四肢转温，食欲增进，嘱其注意休息，低盐饮食，以防复发。（以上两案见河南中医1983；<5）：31～32）

按语：以上两案，其发病同为阳虚阴凝，神机不展，桂枝去芍药加麻辛附子汤，具有温阳气，散寒凝，通气机之功。仲景说：“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。”本方温阳和阴，通阳散阴，所以能同治上列诸病，此即所谓“异病同治”也。中焦为阳气运转之枢，不论心肾阳虚或脾肾阳虚，阳虚则寒凝，致气机受阻，转枢不利，往往出现心下痞塞之症。以上心悸、水肿两病，虽各不同，但病机则一，所以病人都有心下痞塞之症。运用本方和其它温阳之剂相鉴别者，除有舌淡苔润、脉沉迟、畏寒、四肢不温等阳虚之证外，必兼有心下痞塞之中阳不运，阴寒凝结之症。

五、阳虚感寒

胡国俊医案：陈某某，男，35岁，1984年4月2日初诊。素体阳虚，常罹感冒。入春以来，感冒月余未愈，迭进感冒灵、克感敏、速效伤风胶囊及疏风解表之中药煎剂，未效。转诊余时已四十余日，乃感头身疼痛，终日洒淅恶寒，无汗，四末不温，咳痰清稀，纳谷欠佳，溲频色白且长。舌淡润、苔薄白，脉浮弱。此乃肾阳亏虚，卫外失固，寒邪外袭而留恋不解也，亟宜温助肾阳，辛甘发散为治。方投桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤： 桂枝10克，麻黄4．5克，细辛3克，制附片、炙甘草各6克，生姜5片，红枣3枚。3剂。二诊时恶寒减，四末温，药中肯綮，原方继服2剂即愈。（新中医1987；（4）：41）

按语：（原按）太阳为六经藩篱，主一身之表，若阳虚失固，藩篱疏稀，风寒之邪易侵入而留恋不去。阳虚感风寒之证，若徒疏风发散，非但外邪不解，且有损阳伤正，虚表失卫之嫌。麻黄附子细辛汤虽为太少两感所设之方，如遇阳虚过甚，感寒尤重及兼夹它症时，施治此方尚嫌温阳解表之力不足，且麻黄少桂枝生姜之配伍，只专宣肺止咳平喘，而乏解表散寒通络止痛之功；而附子、细辛得大枣甘草之辅助，非但能助不足之少阴，更有温养脾肾微阳之力。综合全方诚为温阳益肾以固其本，解表散寒以治其标之标本兼顾的佳方，故阳虚感寒之疾，施予本方化裁可获良效。

六、痹证（风湿性关节炎）

胡国俊医案：胡某某，女，22岁，1978年元月7日初诊。遍体关节游走性疼痛三年，夏已秋微，入冬尤甚，得热则减，受寒转剧。经西医诊断为“风湿性关节炎”，中西诸法治疗一年未效。余诊见患者面色黧黑，形体清癯，恶风，虽重棉裹体也感形寒怯冷，胸闷不适，偶有心悸怔忡、头目昏眩之感，舌淡、苔薄白，脉浮紧，沉按无力。证属风寒之邪侵袭阳虚之体，留滞经络骨节，且有内舍于心之征兆。治拟祛风散寒，温阳益气。方投桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤加减：桂枝、羌活、独活、生姜各10克，麻黄4克，炙甘草、稀莶草、鹿衔草各20克，制附片30克（先煎一小时），细辛6克，红枣10枚。5剂。

二诊时疼痛减半，不甚畏寒。唯偶感心悸、头晕。前方去稀莶草、麻黄，加黄芪20克，党参15克。7剂。三诊：疼痛业已向愈，上方去羌活、独活，增炙甘草为30克，减附片为10克，加当归10克，丹参15克，以祛风散寒，通络止痛、温阳益气之法善后，巩固疗效。（新中医1987；（4）：41）

按语：（原按）关节游走性疼痛，得热则舒，遇寒则甚者，多为风寒之邪互结为患，祛风散寒为法。然本例系风寒之邪侵袭阳虚之体，留滞经络骨节，施治之法，又当温阳益气以扶虚体，如此立法遣药，仲景之桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤诚为首选之方。本方以附子、大枣、炙甘草温阳扶正，且可充填空虚之脉络；麻黄、桂枝辛散通络以祛行痹之风邪；生姜、细辛逐寒止痛以解痛痹之寒凝。药虽七味，但配伍谨严，甚合风寒痹痛之症。

附：范中林先生太阳少阴证胸痹医案

太阳少阴证胸痹：陈××，女，32岁。成都某乡，农民。

[病史]1976年8月，妊娠期外感，头疼，身痛，失眠，尤以胸背疼痛、胸中满闷为甚。因怕服药动胎早产，未治疗。产后七日，正值地震，露宿于外，病势加剧。先后到省市数处医院胸透，并作心电图、超声波等检查，均无异常，诊为“神经官能症”。1977年11月初来诊。

[初诊]胸部疼痛年余，痞满不舒，呃逆气阻，畏寒头昏，耳如蝉鸣，骨节酸痛，纳差，多梦，行经腹痛，淤块甚多。舌质偏淡，苔黄滑。此为产前感受外邪，产后血海空虚，又受寒湿侵袭，寒凝气滞，胸阳痹阻，清阳不升，故出现胸痞，头晕、耳呜、失眠，身痛等证，亦即俗称之“月后寒”。法宜助阳化气，温经散寒。以桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤主之。

桂枝10克，炮姜30克，甘草15克，大枣20克，麻黄10克，制附片60克（久煎）），辽细辛6克，吴茱萸10克，三剂。

[二诊]上方服后胸痛减，头晕耳鸣好转，仍觉身痛，经前小腹冷痛。少阴阳虚，风寒湿郁闭未解，原方加减，兼佐活血化淤之品以调其经血。处方：

桂枝10克，炮姜30克，炙甘草12克，麻黄10克，制附片30克（久煎） ，吴茱萸10克，血余炭30克，当归10克，嘱此方服至经行即止。

[三诊]上方服至四剂，月事来潮。经色、经量、疼痛均大有好转，胸痛、头晕、耳鸣、体痛、失眠、纳呆亦明显减轻。原方去炮姜、血余炭、吴茱萸，加茯苓安神渗湿之品。处方：

桂枝10克，生姜30克，炙甘草12克，大枣20克，麻黄10克，制附片30克（久煎），辽细辛3克，茯苓15克，当归10克。

上方服十余剂后，病基本治愈。1979年7月20日追访，近年来身体一直良好。

[按语]《金匮要略·水气病脉证并治篇》云：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之”。本例并无“心下坚，大如盘”之证，又非单纯水气所作，为何移用之？因此证系真阳不足，寒湿之邪乘产后阳虚而逆僭清阳之位，故不必拘泥“坚”与“盘”及水气之轻与重，亦可辨证投以本方。既解太阳之邪，又温少阴之经。阳气升，气化行，寒凝解，胸痹诸证自平。