理赔在“车险保效益工程”中的六大应用

车辆保险是财产保险公司的拳头产品，为使这一险种出效益，在严格把好承保质量关的同时，充分发挥理赔工作在“车险保效益工程”中的作用显得非常重要。
　　“车险保效益工程”是中国人民财产保险公司今年7月底在全系统推行的旨在规范车险行为的工程。主要包括：承保、理赔、费用和数据管理四项重点工作，通过规范承保行为、严控理赔关键环节、强化费用管控和数据质量管理，规范车险经营行为，全面提升车险经营管理水平。具体到理赔工作，主要包括以下六个方面的应用。
　　应用一：强化查勘定损的报价技能
　　强化查勘定损的报价技能，首先需要加大现场查勘定损力度，将风险控制点前移。能第一现场查勘的必须及时到达，掌握事故原因和损失情况。
　　其次，应提高定损技术，挤压定损水分。对于定损系统涵盖的车型，必须通过定损系统出单，严禁手工出具定损单；异地出险案件，对出险地公司出具的定损单进行重新审核，严格审定施救费用，坚持标准赔付。
　　第三，应加强定损人员管理，完善定损质量评价和考核制度。开展车险定损质量评价工作，定期对定损员的定损数据进行分析评价；开展定损质量检查，对定损偏松的定损员要加强培训和管理；对存在以权谋私、内外勾结、中饱私囊等行为的定损员，要严肃处理，坚决清除出理赔队伍。
　　第四，应严格设置核损条件。对车辆损失达到10000元，或更换的单个零件达到2000元的案件，必须进行核损；凡PDES系统未涵盖车型一律须经报价，PDES系统中价格可能偏高的配件必须再报价。
　　应用二：防控伤人案件的超额赔付
　　要想有效地防控伤人案件的超额赔付，就需要保险企业切实做好医疗审核工作。所有车险涉及人员伤亡案件的审核率要达到100％，除对医疗费用进行审核外，要重点加强对继续治疗费、误工费、护理费、营养费的审核。同时要对现有医疗审核岗位人员进行评估、考核，凡医疗审核把关不严，造成涉人案件案均赔款上升的医疗审核人员予以撤换。
　　保险公司应认真做好医疗跟踪工作，推行定点医院建设，引导被保险人或受害人到定点医院治疗。跟踪需解决的问题包括：对违规用药、大检查、大药方等进行干预；对治疗基本结束的被保险人或受害人，动员及时出院，减少挂床就医行为。
　　保险公司还应加强伤残赔付管控，加强与司法鉴定机构的合作，建立伤残复评机制，对有疑问的伤残评定要提交到权威鉴定机构进行复评，有效控制虚假评残、低残高套、后续治疗费用过高等现象，严格按照《残疾用具赔付指导标准》，在限额内确定残疾用具费用。
　　另外，对于案件的调查取证工作，保险公司要加大关键索赔单证审核力度，对责任认定书、调解书、伤残鉴定书、残(死)者及家庭成员的户口证明、被扶养人的真实情况、驾驶证、行驶证等直接影响赔付金额的单证的有效性、合法性、真实性进行严格审核。还要在全系统内建立协查机制，对发生的索赔单证存在骗赔嫌疑的，承保公司及时向出险地或受害人所在地公司发出协查函，疑点排除或调查清楚后才予赔付结案。
　　对于诉讼、仲裁、追偿案件，保险公司应实行授权管理，确定专人并问责，推广风险代理方式，提高诉讼案件的胜诉率；制定律师费用指导标准，合理控制律师费用。
　　应用三： 严格损余处理和打假追偿
　　1.要严格损余物资回收标准。损余物资一般要折归被保险人；损余物资回收原则上只针对VIP客户，回收标准限于损失金额5000元以内的案件；对符合更换标准件、利用价值较高物资可以实行回收。
　　2.要制定详细的损余物资管理办法，建立专门的损余物资仓库对回收的损余物资进行统一管理。对回收物资要定期处理，回收的损余物资应采取公开拍卖、变卖等方法处置，收入应及时入账冲减赔款。
　　3.加强追偿与盗抢寻回车辆管理。对盗抢车辆要进行跟踪，对追回的盗抢车辆，要及时与公安部门协商权益转让事宜；要完善盗抢寻回车辆的管理，盗抢寻回车辆一律不得挪作它用，严禁将盗抢寻回车辆留作公务用车或内部处理。
　　4.加大对理赔调查的人力、物力、财力等方面的投入，加强与当地公安经侦、检察等部门的合作，有力打击骗赔案件。重点是对近年来、一定金额以上的赔案进行调查和打假，主要内容是对事故责任认定书、事故调解书、索赔单证真实性进行调查，以打击被保险人的骗赔及社会相关部门人员的渎职行为。
　　应用四：加大协作修理企业的考评
　　对于协作修理企业，保险公司可以定期统计辖区内所有协作修理企业的保险维修业务量、金额明细和车型明细，对合作修理厂家的修理质量、修理费用、服务水平等方面进行全面考评，坚持动态调整、优胜劣汰。
　　维修成本低、修理质量好、承保资源多的修理企业，可以提高保险事故车辆的送修率，降低修理价格。保险公司可以因地制宜与4S店、修理厂家等开展合作，以推荐送修资源促进双方战略合作。在定损过程中，理赔人员应主动向被保险人推荐与公司建立合作关系的协作修理厂家。
　　另外，保险公司还应加强对修理厂家代索赔案件的管理和核查。对于客户委托修理厂家代索赔的案件，要加强对事故原因和事故性质的查勘，准确定责定损，严格审查修理厂家代索赔的手续是否完善，发现问题的要及时通报，必要时终止合作关系。
　　应用五：加强理赔数据监控的管理
　　车险理赔各项指标，尤其是车险赔付率目标的控制是保险公司管理的核心工作之一。因此，保险公司要结合实际，研究制定车险赔付率控制的执行方案，详细测算指标趋势和构成因素，层层分解落实指标。
　　保险公司可以从车险理赔各个环节寻找可能导致超赔的风险点，逐个分析成因、制定防范措施，形成系统、完善、有效的管理监控体系,及时发现异常数据，进行预警。
　　公司还要定期撰写车险理赔分析，分险别、客户群体、车型分析车险理赔指标，尤其是车险赔付率的变动情况、影响因素和发展趋势，研究相应对策，并定期对指标靠后的分支机构开展检查督导。
　　最后，保险公司还要准确估计未决赔案损失，合理计提未决赔款准备金，严格控制未决发展金额，确保将未决发展比例控制在90％以内。
　　应用六：加大理赔检查和督导力度
　　保险理赔需要对各项费用据实列支。防止展业手续费和行政办公费用列支理赔费用，严禁将展业手续费以及赠送的电话卡、加油卡、补贴现金等通过各种途径列入理赔费用。另外，保险公司还要加大理赔费用检查力度，对不按照公司财务管理规定，违规列支理赔费用的行为，一经发现，严肃处理；要严格考核兑现，奖出干劲、罚出动力。
　　通过建立理赔工作督导制度，可以剔除大灾因素，凡赔付率超过预算目标的分支机构要进行重点督导，帮助其分析查找问题，落实各项理赔管理制度和关键举措，督促理赔质量、理赔效率、理赔服务水平的提高，确保被督导的单位赔付率明显下降。