西药综合技能临床常见中毒物质与解救(7)

☆☆考点7:有机磷农药中毒

1.有机磷农药毒性的分类

(1)剧毒。包括久效磷、磷酰胺、氧乐果、保眠丰、甲胺磷、辛硫磷、内吸磷、甲拌磷、二氯苯磷、tepp、thiotepe、八甲基磷、棉安平、虫螨腈、谷硫磷、对硫磷、对硫磷、水胺硫磷、乙基倍硫磷、土鳖虫等。

(2)中毒。包括敌敌畏、乙硫隆、naled、氟草烟、二硫代磷酸盐、国茂、二嗪磷、毒死蜱、倍硫磷、乐果、二氯化钙、乙酰甲胺磷等。

(3)毒性低。包括敌百虫、甲氰菊酯、马拉硫磷、双硫磷、锌硫磷、杀蚜松、麦草畏、磷酸铵、大米等。

2.中毒表现为急性有机磷农药中毒后，经过一定潜伏期后开始出现相应的临床症状。一般来说，经消化道中毒者潜伏期约为半小时，经皮肤接触者较短，经皮肤接触者为8至12小时，经呼吸道吸入者为1至2小时。

(1)有机磷农药中毒的症状大致可分为毒蕈碱症状、尼古丁样症状和中枢神经系统症状三大综合征。

①毒蕈碱症状。是副交感神经异常兴奋导致内脏平滑肌、腺体、汗腺兴奋，产生类似毒蕈碱中毒的症状。表现为食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、瞳孔缩小、视力模糊、多汗、流涎、支气管痉挛、呼吸道分泌物增多、呼吸困难、紫绀等。

②烟碱症状。交感神经和运动神经受刺激引起的症状，导致交感神经节和横纹肌兴奋性增加。主要表现为肌肉震颤、抽搐、肌无力、心跳加快、血压升高等。

③中枢神经系统症状。主要表现为头晕、头痛、乏力、躁动、发热、失眠、震颤、精神恍惚、口齿不清、惊厥、昏迷等。

(2)有机磷中毒根据临床表现可分为轻度、中度、重度中毒三个等级。

①轻度中毒。头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、多汗、胸闷、腹痛、视力障碍等。血液胆碱酯酶活性下降到70% ~ 50%。

②中度中毒。轻度中毒症状较明显，有恍惚、口齿不清、流涎、肌肉震颤、瞳孔缩小、肺部湿罗音等。血液中胆碱酯酶活性下降到50% ~ 30%。

③重度中毒。昏迷、惊厥、抽搐、呼吸困难、瞳孔极度缩小、口唇发绀、脉搏加快、血压下降、肺水肿。血胆碱酯酶活性下降30%以下。

3.中毒抢救

(1)脱离中毒环境:脱去污染的衣服，用肥皂水或1% ~ 5%碳酸氢钠溶液反复冲洗污染的皮肤和头皮。

(2)洗胃:先用20%碳酸氢钠(禁用敌百虫)反复洗胃，再用硫酸镁导泻。

(3)解毒剂的应用:

①阿托品:a .轻度中毒。首剂2mg，肌肉注射，1 ~ 2小时1次。阿托品后，0.5mg，每4 ~ 6小时一次。b .中度中毒。首剂2 ~ 4 mg，静脉注射，每15 ~ 20分钟一次；阿托品1mg后，皮下注射，每4 ~ 6小时一次。c .重度中毒。首剂5 ~ 10 mg，静脉注射，每10 ~ 20分钟一次。阿托品1mg后，皮下注射，每2 ~ 6小时一次。

②解磷定和毒死蜱(又叫碘解磷定和氯解磷定):a .轻度中毒。将0.4g解磷定稀释于20ml 25%葡萄糖中静脉注射，可每2小时重复一次。或肌注毒死蜱0.25~0.5g，2小时后可重复1次。b .中度中毒。将0.8 ~ 1.2毫克解磷定稀释于40毫升25%葡萄糖注射液中，缓慢静脉注射。之后每隔1 ~ 2小时静脉注射0.4~0.8g，共4次。或肌注毒死蜱0.5 ~ 0.75 g，然后每2小时肌注0.5g，共3次。c .重度中毒。将1.2~1.6g解磷定稀释于40ml 25%葡萄糖注射液中静脉注射。半小时后可重复一次，然后每小时静脉注射0.4g解磷定，直至症状好转。或毒死蜱0.75~1.0g，肌注或稀释后静脉注射，然后每2小时0.5~1.0g，直至症状好转。

(4)危重病人可接受输血或换血:以补充胆碱酯酶。

(5)对症治疗:维持呼吸功能，防治脑水肿、心脏骤停和感染。中毒症状缓解后，继续观察3 ~ 5天，防止复发。

4.阿托品应用中的注意事项

(1)阿托品不能破坏磷酸盐物质；也不能恢复被抑制的胆碱酯酶或分解乙酰胆碱；不能用来预防有机磷中毒。其作用只是拮抗乙酰胆碱的毒蕈碱效应，提高机体对乙酰胆碱的耐受性。托品没有尼古丁样作用，所以不能阻止肌纤维震颤和抽搐，对呼吸肌麻痹也无效。轻度中毒患者可单用阿托品治疗；中毒和重度中毒患者必须与胆碱酯酶复能剂如解磷定一起使用。

(2)阿托品的应用原则是在病情缓解或达到“阿托品”后，将病情改为维持量。一定要综合分析，不能只根据一两个指征来判断“阿托品”，以免出现失误，失去抢救机会。

(3)重度缺氧的中毒患者，使用阿托品有发生心室颤动的危险，应同时给氧。

(4)对体温升高的中毒患者，应进行物理降温，慎用阿托品。阿托品与胆碱酯酶激活剂合用时，应适当减少阿托品的剂量。

(5)出现谵妄、激越、幻觉、潮红、高热、心律加快甚至昏迷的患者，诊断为阿托品中毒。应立即停用阿托品，可用毛果芸香碱解毒，但不宜用毒扁豆碱。

5.胆碱酯酶活化剂(如解磷定，以下简称活化剂)使用注意事项

(1)不要同时使用两种或三种复活剂，以免增加毒性。复苏剂对缓解尼古丁样效应(尤其是肌颤)，促进患者昏迷和觉醒有明显作用。毒蕈碱作用和预防呼吸中枢抑制作用较差，故与阿托品合用可达到协同作用。

(2)复苏剂对急性中毒如吸磷、乙硫磷、特普、对氧磷、甲基吸磷、倍硫磷等有较好的效果。对敌百虫和敌敌畏的疗效次之；对乐果、马拉硫磷和八甲基磷的效果较差。二嗪磷和谷硫磷的效果不明显。这种情况应该用阿托品治疗。

(3)复活剂用量过大、注射过快或未经稀释直接注射均可引起中毒，应特别注意。而且这类药物在碱性溶液中不稳定，可水解形成剧毒氰化物，不能与碱性药物合用。

(4)慢性中毒患者乙酰胆碱酯酶已老化3天以上，使用复活剂无效。