2006年案例分析试题库三十三：炮竹厂事故原因以及应采取的预防措施

1996年6月29日，早上7-8点，100多名村民来到四川杨桐鹤峰镇永兴火炮厂，开始了一天的工作。切药工龙成忠从材料仓库领了几根铅丝(每根1000根，长l200左右)，走到第一个水泥工作台，上面放一块木板，用菜刀把铅丝切成小块，放在小筐里放在插片工作台旁边，插片工领着他们插片。龙成忠在绑引线的时候，一个打杂的用他的切割菜刀在切割台上切了500张蜡纸。之后，龙成忠肩上扛着铅芯在棚子的插入区来回走动，用刚剪过油蜡纸的菜刀和垫随意剪断铅芯。8点40分左右，龙成忠剪断导火索时，导火索燃烧，导致插枪爆炸，随后导致枪被编程爆炸。在不到一分钟的时间内，294 ~ 302.4公斤火炮炸药的爆炸冲击波摧毁了除厂区北侧厂房仓库和东侧山坡三个厂房仓库外的所有建筑，造成39人死亡，9人重伤，40人轻伤，直接经济损失约300万元。请分析事故的原因和应采取的预防措施。

本案中，1996年4月中下旬，发生事故的永兴火炮厂因混岗、生产工人人数超过核定人数等问题，被有关部门要求停产整顿。但6月23日，该厂未经任何部门检查验收，被分成两个独立的生产经营组恢复生产。恢复生产后，非危险工艺仍非法混入危险工艺。在工厂整改期间，生产工人的人数被削减到23人，达到了批准的30人。但从复产到事故发生的7天内，工厂增加了91人。厂里的新员工只是简单的强调不准带烟火，不准穿硬底鞋等安全知识，就被安排上岗生产。包括厂长在内的管理人员中，只有厂长接受过正规培训，混药、切药等危险岗位的工人没有参加过培训和考核，导致违规操作、混药比例严重失误、装药量过大、使用雄黄等违禁药物。最终由于混药切割工的错误切割，导致生产现场流程混乱，造成特大火灾爆炸事故。对这起事故负主要责任的局长、副局长，因为无法无天，一意孤行，违章指挥被提交司法机关追究刑事责任。