典型案例分析：某造纸厂中毒事故原因分析

一、企业概况
某市造纸厂创建于1971年6月，属集体所有制。企业注册资本71.3万元，厂长、法定代表人为孙谋。公司净资产325万余元，员工103人。主要生产设备有:2400造纸机1台，1760造纸机1台，锅炉2台(4t)，变压器2台(630kva)。主要产品有:瓦楞纸、箱板纸和茶板纸，年生产能力13000吨。
二。事故发生
事故发生在2400纸机上生产箱板纸所用的面糊池。泥浆池(椭圆形，高2.5m)容积约28.8m3，四周密封。池顶只有一个0.24 m2(0.4m×0.6m)的观察口，池内有搅拌机和渣浆泵。根据生产工艺，生产箱板纸需要添加硫酸铝、松香胶等化工原料。
2003年6月20日13时左右，该厂磨机车间值班工人周、胡、郝发现抽水速度太慢，怀疑抽水泵堵塞，欲下池检修。当时的厂长助理谢某说，如果要下去，要有两个人在场，还要绑好绳子，拿着氧气瓶才能下去。之后谢去找厂长汇报情况，也没找到。他立即回到车间，发现周和胡不见了。他还在纸浆池的入口处发现了一架梯子。知道不对劲，他大喊一声，跑到办公室向厂长妻子洪某汇报情况。洪拨打110报警。与此同时，杜某、邹某、余某先后下水去水池救人，但都没有上来。随后厂长孙赶到，亲自组织指挥水池救人。他指挥黄某下到水池救人，下到水池后就没上来。在场的其他员工都不愿意下去，孙就让其他人绑绳子救人。他下池后陷入昏迷，被拉上来，很快被送往医院抢救。
事故发生后，有关部门立即赶到现场，将周、胡、齐、杜、于、黄从泥浆池中救出。经医院抢救无效死亡。
三。事故原因
经调查组调查，确定事故原因为:
(1)周、胡不听领导劝告，在无任何防护措施的情况下，冒险进入硫化氢浓度严重超标的浆池，发生中毒死亡事故。
(2)厂长孙盲目指挥职工下池救人，导致池内职工中毒死亡，进一步扩大了事故后果。
(3)企业安全管理混乱。工厂未建立安全管理组织，安全管理人员不到位；未建立、健全和落实安全生产责任制的；没有必要的安全生产规章制度和安全操作规程，没有事故应急救援预案的；没有对员工进行安全知识培训，员工安全意识淡薄，缺乏基本的自我保护意识和救援知识。
(4)政府有关部门对工厂安全生产监管不力，未实施有效的综合安全管理，安全检查不到位，对事故重大隐患未及时提出整改意见和防范措施。

问题:
1。确定本次事故的事故类别。
2。如果要调查这起事故的相关事实，应该收集哪些方面的资料？
3。事故原因分为直接原因和间接原因。请确定上述原因中哪些是直接原因，哪些是间接原因。

参考答案:
1。中毒窒息。
2。根据《企业职工伤亡事故调查分析规则》的有关规定，与事故调查有关的事实是:
(1)事故发生前设备、设施的性能和质量。
(2)所用材料:必要时进行物理或化学性质的实验和分析。
(3)与设计和工艺相关的技术文件、作业指导书、规章制度的信息和执行情况。
(4)关于工作环境，包括照明、湿度、温度、通风、声音、颜色、道路、工作面，以及工作环境中有毒有害物质的采样、分析、记录和监测。
(5)个人防护措施的状况:应注意其有效性、质量和使用范围。
(6)事故发生前受害人或加害人的健康状况。
(7)企业员工安全培训。
(8)其他可能与事故原因有关的细节或因素。
3。(1)和(2)是直接原因，(3)和(4)是间接原因。