临床医师《内科学》类风湿关节炎

类风湿性关节炎(Rheumatoidarthritis，RA)是一种多关节慢性炎症性疾病，具有外周对称性，可伴有关节外的全身损害。其病理为关节滑膜炎，软骨和骨受累时出现关节畸形。病人的血清中出现了类风湿因子。这是一种自身免疫性性病。

一、原因

原因不明。可能与以下因素有关。

1.感染因素如支原体、分枝杆菌、肠道细菌、EB病毒、HTLV-I和其他逆转录病毒被怀疑是导致该疾病的病原体，但尚未得到证实。

2.易感性这种疾病的易感性与遗传基础有关，即II类HLA。

二。发病机制类风湿性关节炎的发生和持续是病原体和遗传基因相互作用的结果。

以下假说可以解释它们之间的相互作用:①HLA可以作为某些病原体的受体；②病原体的抗原片段与HLA分子的氨基酸结合；③分子模拟，即与疾病相关的HLA分子与病原体结构相似的基因片段，如HLADR 4的某些亚型与EB病毒衣壳抗原(gP110)具有相同的氨基酸，使抗体对病原体的反应转变为对自身抗原的免疫反应。抗原进入人体后，首先被巨噬细胞或巨噬细胞样细胞吞噬。消化和浓缩后，它与其细胞膜的HLA-DR分子结合形成复合物。如果这种复合物被其T细胞受体识别，辅助淋巴细胞将被激活，引起一系列免疫反应，包括激活B淋巴细胞，使其分化为浆细胞，并分泌大量免疫球蛋白，包括类风湿因子。类风湿因子是免疫球蛋白IgG FC端的抗体，与自身IgG结合，所以也是自身抗体。类风湿因子与IgG形成的免疫复合物是引起关节局部和关节外疾病的重要因素之一。

三。病理学类风湿性关节炎的基本病理变化是滑膜炎。

急性期滑膜有渗出和细胞浸润，滑膜下层小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质水肿，中性粒细胞浸润。病变进入慢性期，滑膜增厚，形成许多绒毛状突起，突入关节腔或侵犯软骨和软骨下骨。在显微镜下，这种绒毛的滑膜细胞层由原来的1 ~ 3层增生到5 ~ 10层或更多，且多为具有免疫活性和巨噬细胞样功能的A型滑膜细胞。滑膜下层有大量淋巴细胞，呈弥散分布或聚集成结节状，类似淋巴滤泡。其中大部分是CD4(+)T淋巴细胞，其次是B淋巴细胞和浆细胞。此外，还有新生血管、大量活化的成纤维样细胞以及随后形成的纤维组织。

绒毛极具破坏性，又称血管翳，是关节破坏、关节畸形、功能障碍的病理基础。

风湿性关节炎患者关节以外的任何组织都可能发生血管炎。累及中小动脉和(或)静脉，管壁有淋巴细胞浸润和纤维素沉积，内膜增生，导致血管腔狭窄或堵塞。类风湿性结节性血管炎的一种表现，常见于关节伸展侧受压部分的皮下组织，也见于肺部。结节中心为赛璐珞状坏死组织，周围为上皮样细胞，呈环状排列，周围为肉芽组织。肉芽组织间有大量淋巴细胞和浆细胞。

四。临床表现(重要测试部位)

这种疾病的发病年龄从20岁到60岁不等，最常见的是45岁左右。女性患者数量约为男性患者的2 ~ 3倍。

大多数患者起病缓慢，在出现明显的关节症状之前，先出现乏力、全身不适、发热、厌食等症状。

1.联合演出

(1)晨僵的关节在静止后很长一段时间(半个小时到几个小时)会变得僵硬，比如黏糊糊的感觉。它发生在95%以上的类风湿性关节炎患者中。晨僵的持续时间与关节炎症的程度成正比，常作为观察本病活动性的指标之一。其他原因引起的关节炎也会引起晨僵，但不如这种病明显。(重要术语的解释)

(2)疼痛和压痛。关节痛往往是最早的关节症状。最常见的部位是手腕、掌指关节和近端指关节，其次是脚趾、膝盖、脚踝、肘部、臀部和其他关节。对称持久但有时轻有时痛的关节常伴有压痛。

(3)关节肿胀多由关节腔积液或关节周围软组织炎症引起。如果病程较长，慢性滑膜炎后，由于脂肪测试网站厚，所有受影响的关节都可以肿胀。常见的部位有手腕、掌指、近指、膝关节，也是对称的。

(4)关节畸形多见于晚期患者。滑膜炎的绒毛破坏软骨和软骨下的骨，导致关节的纤维性或骨性强直，关节周围的肌腱和韧带受损，使关节不能保持在正常位置，导致手指关节半脱位如尺偏、天鹅颈畸形。关节周围肌肉的萎缩和痉挛使畸形加重。

(5)关节功能障碍。关节肿胀和畸形导致关节活动障碍。

本病的关节炎有以下特点:是一种主要累及小关节，尤其是手关节的对称性多关节炎。这种疾病是慢性的，反复发作，如果不给予适当的治疗，它会逐渐恶化。恶化的程度和速度因人而异。

2.关节外表现

(1)类风湿结节是本病的特异性皮肤表现，约有20% ~ 30%的患者出现，多位于隆突部皮肤下及关节受压部位，如前臂的延伸部，肘、枕、跟腱的鹰嘴附近。结节大小不一，直径从几毫米到几厘米不等，坚硬、无痛、对称分布。它的存在表明了这种疾病的活动性。

(2)类风湿性血管炎可出现于任何系统的患者。体检时，可在指甲或指尖下观察到小血管炎，少数引起局部组织缺血性坏死。巩膜炎严重的眼睛，巩膜软化影响视力。

(3)肺

1)肺间质变性是最常见的肺部疾病，在约20%的患者中发现。虽然存在肺功能异常，但在临床上往往无症状，有时只有肺部X线检查才能发现。只有少数患者发展为慢性纤维肺泡炎。

2)结节样改变肺部出现单发或多发结节，是类风湿结节在肺部的表现。有时候结节咳出来后会液化形成空孔。

(4)心包炎是心脏受累最常见的表现。经超声心动图检查，约30%有少量心包积液，大部分不引起临床症状。

(5)胃肠道患者可出现上腹部不适、胃痛、恶心、厌食甚至黑便，均为服用抗风湿药物所致。很少是风湿性关节炎本身引起的。

(6)肾脏疾病的血管炎很少累及肾脏。如出现尿液异常，应考虑抗风湿药物引起的肾损害。也可因长期类风湿性关节炎而并发淀粉样变。

(7)神经系统

1)脊髓压迫是由脊椎突关节的类风湿病引起的。表现为手部感觉逐渐异常，力量减弱，肌腱反射亢进，病理反射阳性。

2)外周N因滑膜炎受压，如腕关节处正中神经受压引起的腕管综合征。多发性神经炎是由小血管炎的血性病变引起的。

(8)血液系统疾病有血红蛋白低和小细胞贫血。贫血本身或长期服用非甾体类消炎药导致胃肠道少量失血。Felty综合征是指类风湿性关节炎伴有脾肿大和中性粒细胞减少，有的甚至同时伴有贫血和血小板减少。

(9)约30% ~ 40%的本病患者发生干燥综合征。口干、眼干症状不明显，需要通过检查网站收集所有检查，确认有干燥性角膜结膜炎、口干症。