临床执业医师内科学—上消化道出血的诊断

[上消化道出血的诊断]

(一)上消化道出血诊断的确立

根据呕血、黑便和出血性外周循环衰竭的临床表现，实验室证据表明呕吐物或黑便潜血试验呈强阳性且血红蛋白浓度、红细胞计数和红细胞压积降低可作出上消化道出血的诊断，但必须注意以下情况:

1.排除消化道外出血因素。

(1)排除呼吸道出血:咯血和呕血的鉴别诊断见诊断学相关章节。

(2)排除口、鼻、喉出血:注意病史询问和局部检查。

(3)消除因食用而产生的黑色粪便:如动物血、木炭粉、铁或铋等药物。注意病史识别。

2.确定是上消化道出血还是下消化道出血

呕血提示上消化道出血，黑便多来自上消化道出血，血多来自下消化道出血。但短时间内上消化道大量出血也可表现为暗红色甚至鲜红色血便。此时如果不伴有呕血，往往很难与下消化道出血相鉴别。病情稳定后应立即做急诊胃镜检查。管吸胃液检查，除非胃液中有胆汁但没有血，没有血就不能排除上消化道出血。这种方法一般适用于病情严重，不适合急诊胃镜检查的患者。小肠上部甚至右半结肠出血，如血液长时间停留在肠腔内，也可表现为黑便。这种情况要通过胃镜排除上消化道出血，然后再检查下消化道出血。

(2)出血严重程度的估计和周围循环状态的判断

据研究，每日消化道出血> 5-10ml的成人大便潜血试验阳性，每日出血50-100 ml可导致黑便。如果出血量超过400 ~ 500毫升，可出现全身症状，如头晕、心慌、乏力等。短时间内出血量超过1000ml，可出现外周循环衰竭。

估计急性大出血严重程度最有价值的标准是血容量减少引起的外周循环衰竭的临床表现，血容量减少是急性大出血死亡的直接原因。因此，对于急性消化道出血患者，首先应进行外周循环的检查，并据此进行相应的急救处理。血压和心率是关键指标，需要动态观察，结合其他相关指标进行判断。如果患者由仰卧位改为坐位时血压下降(下降率大于15，-20mmHg)，心率增加(增加率大于10次/分钟)，已提示血容量明显不足，是紧急输血的指征。如果收缩压低于90mmHg，心率大于120次/分，并伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁或意识不清，则已进入休克状态，属于严重大出血，需要积极抢救。

需要指出的是，虽然呕血和黑便的频率和数量有助于估计出血量，但由于大部分出血积聚在胃肠道，呕血和黑便分别与胃内容物和粪便混合，因此无法准确估计出血量。另外，患者的血常规检查包括血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积等可以估计失血的程度，但不能在急性失血后立即反映出来，还受出血前是否存在贫血的影响，只能作为估计失血量的参考。

(3)判断出血是否停止。经过适当的治疗，上消化道出血可以在短时间内止住。因为肠道积血需要几天(一般3天左右)才能排出，所以黑便不能作为持续出血的指标。临床上应考虑以下情况继续出血或再出血:①反复呕血，或黑便次数增多，大便质稀，伴有高出血；②外周循环衰竭表现在充分补液、输血后无明显改善，或虽暂时改善但加重；③血红蛋白浓度、红细胞计数和红细胞压积持续降低，网织红细胞计数持续升高。

(四)出血原因的诊断既往病史、症状和体征可为出血原因提供重要线索，但出血原因和部位的诊断依赖于仪器检查。

1.临床和实验室检查提供的线索

慢性、周期性、节律性胃脘痛常提示出血来源于消化性溃疡，尤其是出血前疼痛加重，出血后减轻或缓解，更有助于消化性溃疡的诊断。服用非甾体抗炎药等损害胃黏膜或应激状态的药物者，可能是NSAID溃疡或应激性溃疡或急性糜烂出血性胃炎。既往有病毒性肝炎、血吸虫病或酒精中毒史，临床表现为肝病和门脉高压，可能是食管静脉曲张出血。但需要指出的是，上消化道出血患者即使诊断为肝硬化，也不一定是食管静脉曲张出血，其中约1/3实际上是消化性溃疡、门脉高压性胃病或其他原因出血。对于上腹痛、厌食、体重下降的中老年患者，要警惕胃癌的可能。

肝功能检查结果异常，血液中白细胞减少和血小板减少有助于肝硬化的诊断。

2.胃镜是诊断上消化道出血的首选方法。

胃镜检查在直视下依次观察食管、胃、十二指肠球部直至降段，以判断出血病变的部位、原因及出血情况。建议在出血后24 ~ 48h内进行检查，称为急诊胃镜检查。一般认为这可以提高出血病因诊断的准确性。急诊胃镜也可根据病变特点判断是否继续出血或估计再出血风险，同时进行内镜止血。急诊胃镜检查前，需要补充血容量，纠正休克，改善贫血，尽量在出血间歇期进行。

3.x线钡餐检查

x线钡餐检查目前已大部分被胃镜所替代，所以主要适用于有胃镜禁忌症或不愿意做胃镜的人。但对胃镜检查后出血原因不明的十二指肠降段以下的小肠有特殊的诊断价值。检查通常在出血停止几天后进行。

4.其他检查

选择性动脉造影、放射性核素99m锝标记红细胞扫描和肠镜检查主要适用于原因不明的消化道出血。由于胃镜检查可以彻底搜索十二指肠降段以上的消化道疾病，上述检查很少用于上消化道出血的诊断。

(5)风险预测

据临床统计，约80%-85%的急性上消化道大出血患者，除支持疗法外，无需特殊治疗，可在短时间内自然止血。只有15%-20%的患者持续出血或反复出血，这些患者主要死于出血并发症。如何早期识别再出血和死亡的高危患者，加强监测和积极治疗成为急性上消化道大出血治疗的重点。提示预后不良风险增加的主要因素有:①老年患者(> 60岁)；②有严重的伴随疾病(心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等。);③这次出血量大或短时间内反复出血；(4)特殊病因和部位的出血(如食管静脉曲张出血)；⑤消化性溃疡，内镜下有活动性出血，或溃疡面有血管外露或结痂等近期出血征象。