临床医师内科学：肝肿大

一，概念，常见原因和机制

1.概念

正常成人肝脏的上界由叩诊确定，一般在右锁骨中线第五肋间，但不能触及其下缘。肋弓下可触及肝脏下缘，但在1 ~ 2 cm以内。在剑下，肝脏下缘一般在上腹角顶点与脐线上中三分之一连线之间3cm以内或更小。超过上述标准称为肝肿大。肺气肿和右侧胸腔积液可能有肝下移，不是肝肿大。

2.病因和机制

(1)感染:病毒、立克次体、细菌、螺旋体、真菌、寄生虫等。会侵入肝脏导致肿胀。病毒性肝炎最常见，主要是肝脏炎症、充血、组织水肿和炎性细胞浸润。

(2)肝硬化:各型肝硬化早期可有肿胀，与脂肪浸润和再生结节形成有关，后期再缩小。

(3)毒性及药物性肝炎:化学药物如四氯化碳、氯仿、乙醇、苯酚、萘、苯、毒草、锑、铍、金、铋等。；利福平、四环素、吡嗪酰胺、硫唑嘌呤等药物可引起中毒性肝炎；氯丙嗪、甲基睾丸酮、口服避孕药、甲基多巴、苯妥英钠、苯巴比妥、呋喃类、磺胺类、硫脲类炎症可通过免疫机制引起药物性肝炎。

(4)血瘀:充血性心力衰竭、心包炎、心肌病、三尖瓣狭窄或关闭不全、先天性疾病、贝-夏综合征等。，肝因瘀血而肿。

(5)代谢异常:脂肪肝、肝豆状核变性、血色病、肝淀粉样变等。

(6)肿瘤:肝细胞癌、胆管癌、肝转移癌等。会导致肝肿大。

(7)血液病:白血病、霍奇金病、我的原发性骨髓瘤、真性红细胞增多症等。，均可因肿瘤细胞浸润或继发炎症和感染而引起肝肿大。

二。临床表现和诊断方法

1.肝肿大的临床表现

(1)肝肿大的程度

轻度肿胀见于病毒性、中毒性肝炎和早期肝硬化；中度增大见于细菌性肝脓肿、血吸虫病、淤血性肝肿大、肝外胆管梗阻等。严重肿胀见于肿胀癌、血吸虫病、原发性胆汁性肝硬化和多囊肝。肿瘤要考虑性增大，也可能是感染引起的。间歇性增大多与充血有关。

(2)肝脏的质地

软如指压嘴唇的硬度，见于急性肝炎、伤寒、败血症等。中等质量如鼻尖的硬度，见于慢性肝炎、酒精性肝硬化、充血性肝肿大、胆汁淤积性肝肿大等。如坚硬的手指压骨压石的硬度，在肝癌中发现。

(3)肝脏的表面状况

炎症性、充血性、胆汁淤积性肝肿大和光滑的肝表面；肝癌、小结节型肝硬化、肝囊肿表面多为结节状，甚至凹凸不平。

(4)肝脏压痛

可见于急性和亚急性炎症、淤血和淤胆性肝肿大，局部压痛和叩诊痛常见于肝脓肿和肝癌。

(5)伴随症状和伴随症状的体征

鉴别肝肿大是非常重要的。有黄疸者可根据黄疸性质诊断，如溶血、肝实质、梗阻等；肝区疼痛可见于炎症、充血、胆汁淤积和肿瘤浸润。蜘蛛痣、肝掌常见于慢性肝炎、肝硬化；腹水多见于各种类型的肝硬化、肝癌、急性和亚急性肝坏死等。脾肿大也见于各种类型的肝硬化、门静脉高压寄生虫病和血液病。发冷和高热的人见于肝脓肿、胆道感染、累及肝脏的全身性疾病等。

2.肝肿大的诊断方法

(1)病史

它通常可以为肝肿大提供重要的诊断线索。比如一些寄生虫病，有明显的地域分布。血吸虫病流行于长江流域及江南各地，黑热病主要见于黄河流域及北方省份。肝包虫病和布鲁氏菌病多发生在牧区；发病季节、年龄和接触史对诊断也有价值。伴随症状可以提供诊断线索。

(2)组织大型体检网站

如前所述，肿大肝脏的大小、质地、表面状况、压痛、叩痛对诊断有重要意义。如果有搏动，可见于三尖瓣关闭不全。

(3)实验室和特殊检验

①白细胞计数及分类:白细胞计数或高及中性粒细胞减少可见于肝脓肿、脓毒症等。白细胞减少见于伤寒、疟疾、黑热病和病毒感染；嗜酸性粒细胞增多见于血吸虫病和肝包虫病。

②肝功能检查:种类繁多，AST、ALT升高提示急性肝炎或慢性肝炎活动期；蛋白质代谢紊乱大多反映慢性弥漫性肝损伤；白蛋白降低，球蛋白升高，尤其是蛋白电泳检测γ-球蛋白升高，有助于临床判断慢性肝病，尤其是有免疫反应的慢性肝病。胆红素代谢的变化有利于鉴别黄疸的性质。需要注意的是，肝外疾病也可能有肝功能异常，而局限性肝脏病变不一定有肝功能损害。

③系统检测病毒性肝炎抗原和抗体:有助于判断病毒性肝炎的类型，确定其传染性。

④多种肿瘤标志物的检测:AFP升高对原发性肝癌有重要的诊断价值。其异物、岩藻糖苷酶、异常凝血酶原的检测也有助于肝癌的诊断。

⑤B超检查:可帮助判断肝肿大的程度和轮廓，肝脏内是否有占位性病变，病变的性质。

⑥X线检查:平片可确定右膈位置及肝脏大小；CT能确定肝脏内的占位性病变，对肝癌、肝血管瘤、肝囊肿有重要的诊断价值。

⑦MRI:对肝内血管、门静脉血流、小占位性病变的信号能提供更重要的诊断价值。

⑧肝脏穿刺活检:对于常规检查不能确诊的肝脏肿大，可为组织学诊断提供依据，在b超或腹腔镜下进行更安全可靠。

⑨腹腔镜:可观察肝脏的大小、颜色及病理变化，对原发性肝癌、转移性肝硬化及不明原因的肝脏的诊断有重要价值。直接活检比盲目肝活检更有针对性，阳性率更高。也可以决定是否进行剖腹手术或肿瘤是否可以切除。

3.肝肿大的鉴别诊断

①各种类型的肝炎

急性和慢性病毒性肝炎是肝肿大的最常见原因。结合流行病学资料，结合病史、体征、肝功能变化，不难做出大致诊断。但是，药物或中毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、血吸虫病、华支睾吸虫病、肝包虫病等。也可有类似的病毒性肝炎表现，应加以区分。这些疾病一般肝功能损害不严重，转氨酶升高不突出。上述相应的检查方法有助于鉴别这些疾病。

(2)肝硬化

虽然后期肝脏缩小，但早期可以增大，特别是剑突下。它的纹理和形状对诊断非常有帮助。肝硬变、脾大，结合黄疸、腹水、肝功能及可能伴随的影像学改变等表现，不难诊断。

(3)肝脏肿瘤

癌症是肝脏最常见的肿瘤，原发性肝癌是我国最常见的一种。患者多发生在肝炎和肝硬化的基础上。肝脏大而痛，硬如石头，表面有结节。早期诊断的关键是追踪癌前病变、动态AFP检测和影像学检查。继发性肝癌的原发灶多在胃肠道和生殖道，肝脏较大但疼痛和肝功能损害不突出。寻找原发病灶，b超和CT检查有助于诊断。白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞增多症等血液系统肿瘤也可伴有明显的肝肿大。因为原发病很明显，很难确诊。

(4)肝脓肿

阿米巴肝炎、肝脓肿、细菌性肝脓肿都有明显的全身症状，肝区有明显的疼痛、压痛、叩诊痛。x线检查常导致膈肌抬高，活动受限。上述其他影像学检查如b超、CT对诊断更有帮助。肝穿刺和吸脓仍然有即时治疗价值。

(5)肝脏胆汁淤积

由肝内外胆道梗阻引起，详见“黄疸”。原发性胆汁性肝硬化患者大多有明显的肝脏肿大，肝功能损害相对较轻，且患者多为女性，AKP高。抗线粒体抗体(AMA)阳性有助于诊断。

(6)胆囊囊肿

肝包虫病的囊肿通常较大，但先天性囊肿较小。所以在b超等影像学检查中往往会发现，引发肝病的几率并不大，大部分患者都是无症状的。囊肿出血或伴有感染时，可有局部压痛、明显叩击痛等体征。b超和CT有助于诊断。

(7)代谢性肝肿大

铜和铁的代谢障碍可分别导致肝豆状核变性和血色素沉着症，肝肿大可为其表现之一。识别的关键是考虑到这种可能性，并相应地进行检查。其他疾病，如淀粉样变或脂质代谢，临床少见，多见于儿童。