何杰金病的临床表现

[病理变化]

病灶内淋巴结肿大，正常结构被破坏，部分或全部被肿瘤组织取代。镜下淋巴结呈肉芽肿样浸润，其中单核或多核的斯滕伯格-里德细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和浆细胞浸润，可形成纤维组织。找到Si-Rui细胞是诊断这种疾病的基础。

近年来发现不同的病理变化与预后密切相关，有必要进一步分类，以便采取不同的有效治疗。目前国内外广泛采用黑麦分类法，根据预后良好可分为四种类型。

1.淋巴细胞优势型是分化型，也可以认为是霍奇金病的早期。其恶性程度相对较低，病灶常局限于一个或一组淋巴结。临床症状轻微或无不适。显微镜下，在正常淋巴组织结构消失的区域，淋巴细胞和组织细胞以不同比例增殖，以小淋巴细胞增殖为主。Si-Rui细胞罕见且不典型。未发现淋巴结坏死变化。这种淋巴结最难与炎症性病变区分，容易被漏诊。此型约占本病的10% ~ 20%，预后良好。

2.结节性硬化型这种类型很少演变成其他类型。好发于纵隔淋巴结，也累及锁骨上淋巴结，腹部淋巴结少见，临床发展缓慢。病灶内有许多胶原纤维束，将肿瘤细胞分割成结节。斯莱特林的细胞，也称为lacunarcell，常见于裂隙状空白。是儿童期最常见的类型，约占本病的一半，预后仅次于淋巴细胞优势型。

3.混合型可由淋巴细胞主导型演变而来。大多有明显的临床症状。淋巴结的结构弥漫性消失，但最初累及淋巴结时，只有部分结构被破坏。病灶内有多种细胞，包括淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞和浆细胞，并有典型的双核、分叶或多核Serry细胞，核仁较大。这种类型多种多样，典型的容易诊断，不典型的容易与炎性肉芽肿、结核、反应性增生相混淆。这种类型占这种疾病的10%以上。诊断中常发现淋巴结外侵犯，预后差。

4.淋巴细胞耗竭型可以直接由淋巴细胞优势型演变而来，也可以由混合型演变而来。是淋巴瘤晚期，分化最差的类型，病情发展迅速。病灶内淋巴细胞少，可分为两种形式。一种是由透明胶原纤维组成的弥漫性硬化，淋巴细胞明显减少，淋巴结变小。一种主要由大量异形网状细胞组成，容易发现塞维茨-雷诺细胞。这种类型占10%左右，预后最差。

结节性硬化型和淋巴细胞优势型多见于儿童，这是儿童霍奇金病存活时间长的原因。

对分期判断预后和选择治疗方案很有帮助。

I期病变限于一个淋巴结，或一个解剖区域的一个淋巴结(ⅰ)，或只有一个淋巴结外组织有病变(ⅰ e)。

II期病变限于邻近解剖区域的两个或多个淋巴结，或膈肌同侧的两个不相邻的淋巴结(II)，或膈肌同侧的病变或淋巴结外有组织的几个淋巴结(II E)。

ⅲ期病变位于膈肌两侧(ⅲ)，或同时侵犯外淋巴结(ⅲ e)、脾(ⅲ s)或两者(ⅲ es)。

ⅳ期病变广泛侵犯淋巴结外，如骨髓、肝、肺、胸膜、骨、皮肤、肾、胃肠道等器官有无淋巴结肿大。

每期分为A、B两组，A组患者无全身症状，B组患者半年内出现发热、盗汗、不明原因体重减轻10%以上。

【临床表现】

临床表现多种多样，主要由病理分类、原发肿瘤的部位和累及器官、疾病的早期或晚期等因素决定。

最早的表现多为浅表淋巴结无痛性进行性肿大，常缺乏全身症状，进展缓慢。其中约60%原发于颈部淋巴结，锁骨上、锁骨下和腹股沟淋巴结少见。开始时，淋巴结柔软，不粘连，无压痛。后期迅速增大，可粘连成巨大肿块。其特点是邻近组织无炎症，不能用来解释淋巴结肿大的原因。淋巴结肿大可引起局部压迫症状，如纵隔淋巴结肿大压迫气管、支气管，引起干咳。不明原因的腹痛可由腹膜后淋巴结肿大引起。全身症状可能是低热或特征性回归热，即在几天的高热后，可能有几天或几周的Pel-Ebsteinfever。往往会出现食欲不振、恶心、盗汗、体重减轻等症状，而这些症状往往在病灶定位时不会出现。皮肤瘙痒是成年人的常见症状，在儿童中很少见，即使当广泛的器官受到侵犯时也是如此。约有1/4的患儿在确诊时已转移至淋巴结以外的组织，且多见于脾、肝、肺或骨和骨髓。肺部浸润的X线改变多为绒毛状渗出性改变，与真菌感染难以区分，呼吸加速发热，甚至呼吸衰竭的情况较多。累及肝脏时，可出现肝内胆管梗阻、中度肝肿大、巩膜黄染、血清胆红素和碱性磷酸酶直接和间接升高等症状。骨髓浸润导致中性粒细胞、血小板减少和贫血。当消化道受累时，可出现粘膜溃疡和消化道出血。淋巴瘤发生在脊髓硬膜外腔，可引起压迫症状。此外，还可能出现免疫性溶血、血小板减少或肾病综合征等各种免疫功能障碍。

霍奇金病本身或者化疗都会导致细胞免疫功能低下。这样的孩子容易继发感染，约有1/3的孩子有带状疱疹，带状疱疹可以扩散和侵犯肺组织。隐球菌、溶组织侧耳、白色念珠菌等真菌感染也是常见的并发症，病变范围广。