甲状腺癌的临床表现

【临床表现】

由于甲状腺癌有许多不同的病理类型和生物学特性，其临床表现也有所不同。可与多个甲状腺结节并存，多数无症状。偶尔在颈前区有一个结节或肿块，有些肿块已经存在多年，但只是在近期才迅速增大或转移。有的患者切除后长期无不适，后期出现颈淋巴结转移、病理性骨折、声音嘶哑、呼吸障碍、吞咽困难甚至霍纳综合征时才引起重视。局部体征也不同，有不对称的甲状腺结节或肿块，肿块或在腺体内，随吞咽上下移动。当周围组织或气管被侵犯时，肿块被固定。

(1) *形癌是分化较好的甲状腺癌，也是最常见的一种，约占总数的3/4；一般病灶单一，大小不一，最小直径在0.5cm以下，称为微癌。直径1cm以下的称为隐癌，大病灶直径可大于10cm。小肿瘤常为实性病变，大肿瘤常伴有囊性变。囊性变时，囊腔内有葡萄串样结节突出，腔内有陈旧性血液。这种类型的癌症一般没有包膜，只有5%有不完全包膜。在显微镜下，有些肿瘤细胞呈*形，*排列，大小长短不一，有三个以上的分支。*中心为纤维血管囊，细胞大小均匀。细胞核小，分裂少见。X形癌常伴有滤泡状癌，但肿瘤仍命名为X形癌，而非滤泡状癌或混合型。如果*-形癌含有未分化癌的成分，名称应该是未分化癌，也意味着这种未分化癌可能是*-形癌的进一步恶化。有时肿瘤较小，常发现颈部淋巴结转移。这种癌症恶性程度低，10年生存率可达88%。临床上，甲状腺区孤立性结节多见于甲状腺癌，直径大于1cm。隐癌多见于尸检，或颈部淋巴结转移时发现肿块。

(2)滤泡状癌占甲状腺癌总数的10% ~ 15%。肉眼可见，滤泡状癌是一种有实质性包膜的肿瘤，包膜往往密布丰富的血管网。较小的肿瘤与甲状腺腺瘤非常相似。切面呈红褐色，常可见纤维化、钙化、出血和坏死。组织学上，它由不同程度分化的滤泡组成。高分化者具有典型的滤泡结构和较少的细胞异型性。此时不易与腺瘤区分，需要依靠包膜或血管浸润来确定病理诊断。低分化者滤泡结构较少，细胞异型性较大，核分裂像较多，可排列成弦状立体巢状。有时癌细胞穿透包膜进入许多静脉形成癌栓，往往成为远处转移的起点。因此，滤泡状癌在血行转移中较为常见，文献报道占19% ~ 25%。滤泡癌多见于40 ~ 60岁的中老年女性。其临床表现与X形癌相似，但肿瘤块一般较大，局部淋巴结转移较少，远处转移较多。少数滤泡状癌浸润并破坏邻近组织，这可能导致呼吸道阻塞和其他症状。

(horn于1951年首次描述了甲状腺髓样癌，Hazard等人于1959年进一步阐明了这种特殊类型的癌症。并命名为髓样癌。占甲状腺癌总数的3% ~ 10%。瘤体一般呈圆形或椭圆形，边界清楚，质硬或不规则，周围甲状腺实质有浸润，切面灰白色或淡红色，可伴有出血、坏死、钙化。肿瘤的平均直径约为2 ~ 3厘米。显微镜下，癌细胞呈椭圆形、多角形或梭形，有少量至中度有丝分裂。细胞排列成嵌套的束或腺腔。基质中有不同数量的淀粉样蛋白。癌细胞越多，淀粉样蛋白越少，反之淀粉样蛋白越多。转移也是如此。髓样癌是一种中度恶性肿瘤，可发生在任何年龄。男女发病率无显著差异。大部分是散发性的，10%左右是家族性的。临床上和其他甲状腺癌一样，有甲状腺肿块和颈部淋巴结转移，也有其特有的症状。约30%的患者有慢性腹泻史，并伴有面部潮红的类癌综合征或库欣代谢综合征，与肿瘤细胞产物有关。

家族性髓样癌的特征如下:

①发病年龄相对年轻，确诊时平均年龄33岁，确诊为散发性髓样癌时平均年龄55岁以上。

②均为双侧癌性腺叶和多中心病变，肿瘤分布和形态不对称。一侧可能有巨大肿瘤，对侧只有组织学征象，但无一例外都是双侧病变。大多数散发病例是单侧肿瘤。

③家族性髓样癌肿瘤块小，筛查也有隐性发现。散发性癌块直径大于4cm。

④家族性病例淋巴转移少见，远处转移更是少见，可能是因为发现早。

⑤家族性髓样癌多位于滤泡旁细胞的中心，即腺叶的上、中三分之一交界处。

⑥家族性髓样癌常伴有嗜铬细胞瘤或甲状旁腺功能亢进。

(4)未分化甲状腺癌是一种高度恶性的肿瘤，较为罕见，约占所有甲状腺癌的5% ~ 10%，好发于老年人。未分化癌生长迅速，早期常侵犯周围组织。肉眼观察，癌无包膜，切面肉色，苍白，伴有出血和坏死。组织学上，未分化癌可分为棱柱细胞型和小细胞型。主要表现为颈前区肿块，质硬，固定，边界不清。常伴有吞咽困难、呼吸困难、声音嘶哑和颈部疼痛等症状。两颈部常伴有淋巴结肿大，血行转移也很常见。