胸腔积液的病实验室检查

胸部x光检查

胸透检查在有少量胸腔积液时不易发现。胸腔积液量达到0.3~0.5L时，胸部X线检查可见肋膈角变钝，有时与胸膜增厚难以区分，往往需要在X线透视下缓慢倾斜改变体位。随着胸腔积液的增多，肋膈角消失，呈弧形积液影，凹面向上，外侧面高，内侧面低。仰卧位时，积液向外扩散，降低整个肺野的亮度。大量胸腔积液时，整个患胸呈致密阴影，纵隔和气管被推向健侧。胸腔任何部位均可发生局限性积液，通常为叶间积液，呈梭形，不随体位变化而变化，边缘光滑饱满；肺底积液时，一侧膈明显抬高或胃气泡与肺下缘阴影间隙明显增宽。液气胸有液面。从胸片和胸腔积液量来看:第4前肋间以下的胸腔积液称为少量胸腔积液；第四前肋和第二前肋属于中度胸腔积液；大量胸腔积液位于第二前肋上方。

胸部CT在胸腔积液的诊断中有其特殊的优势，适用于:①胸片难以显示的少量胸腔积液；②通过观察病灶密度，可将局限性包裹性积液与肺实质病变区分开；③可显示胸腔积液，了解肺组织受压情况及肺实质有无病变。④能显示纵隔、气管和淋巴结。

(2)超声波检查

胸腔积液可用A型或B型超声仪检查。目前使用最多的是b超诊断仪。有积液的b超图像显示暗区或无回声区，容易分辨。但积液较小时，b超图像不能很好显示，鉴别困难，不如胸部CT敏感。b超对确定是否有胸腔积液、胸腔穿刺的量、部位、位置有重要价值。b超引导下胸腔穿刺可用于局限性胸腔积液或粘连分离性胸腔积液。

(3)胸腔穿刺和胸腔积液检查

胸腔穿刺不仅可以用于诊断，还可以作为一种治疗手段，抽出胸腔积液以缓解胸腔积液引起的呼吸困难，加速胸腔积液的吸收。胸腔积液的以下检查对明确积液的性质和病因诊断非常重要。

1.常规检查

(1)外观:漏出的液体往往透明清澈，多为淡黄色，静置不会凝固，比重1.018。结核性胸腔积液多为草黄色或暗黄色，少数为淡红色。血性胸腔积液因出血程度不同，可呈淡红色血性，也可呈肉眼全血(静脉血)样。脓性积液呈黄色脓性，厌氧菌感染有腥臭味；阿米巴肝脓肿破胸腔引起的胸腔积液呈巧克力色；白色乳房液为乳糜胸液；曲霉菌感染的胸腔积液可为黑色胸腔积液。

(2)细胞计数和分类:正常胸腔积液中有少量间皮细胞或淋巴细胞。当发生胸膜炎症时，可在胸膜液中见到各种细胞及间皮细胞的增殖和变性。从液体中漏出的有核细胞数量较少，常小于100× 106/L，主要是淋巴细胞和间皮细胞。渗出细胞很多，有核细胞往往在500× 106/L以上，以白细胞为主。肺炎并发胸腔积液和脓胸时，细胞数可达10× 109个/L以上，胸腔积液中红细胞超过5× 10g/L时，胸腔积液可呈淡红色；当红细胞超过l0× 1010/L时，为血性胸腔积液，主要见于外伤、肿瘤、肺栓塞，但仍需与胸膜穿刺伤引起的血性胸腔积液相鉴别。

胸腔积液以中性粒细胞为主，提示急性胸膜炎症，如细菌性肺炎和胰腺炎。结核性胸膜炎或肿瘤引起的胸腔积液主要是淋巴细胞；嗜酸性粒细胞增多主要见于寄生虫感染、真菌感染和结缔组织疾病。当恶性胸膜间皮瘤或恶性肿瘤累及胸膜时，胸腔积液中的间皮细胞增多，常超过5%；非肿瘤性胸腔积液中的间皮细胞(3.35升/升)。恶性肿瘤引起的胸腔积液葡萄糖含量也是正常的。葡萄糖含量降低主要见于类风湿性关节炎合并胸腔积液、结核性胸腔积液、化脓性胸腔积液及少数恶性胸腔积液，其中化脓性胸腔积液和类风湿性关节炎合并胸腔积液中的葡萄糖可低于1.10 mmol/L。

(4)脂质:乳糜性胸腔积液中甘油三酯较多(含量> 1.21mmol/L)，其成分的变化与饮食的含量有关，主要见于肿瘤、寄生虫或外伤引起的胸导管压迫或破裂。胸腔积液苏丹ⅲ染色呈红色，但胆固醇含量正常。假性胸腔积液中胆固醇含量较高(> 26mmol/L)，主要是胆固醇堆积所致。可见于陈旧性结核性胸腔积液、类风湿性关节炎胸腔积液、癌性胸腔积液、肝硬化等。通常胸腔积液甘油三酯正常，苏丹ⅲ染色阴性。

3.酶测定

(1)腺苷脱氨酶:

ADA广泛存在于机体组织和细胞中，淋巴细胞和单核细胞中ADA含量较高。随着> 45U/L的增加。结核性胸腔积液的ADA常明显升高，可达100U/L .感染性胸腔积液如肺炎合并胸腔积液和化脓性胸腔积液的ADA也升高，> 45U/L .肿瘤性胸腔积液的ADA通常降低((2)乳酸脱氢酶(LDH):

如果胸水LDH含量> 200U/L，且胸水LDH与血清LDH比值> 0.6，则可诊断为渗出液，否则视为渗出液。在化脓性胸腔积液或恶性胸腔积液中，LDH可明显升高，达到正常血清的10-30倍，恶性胸腔积液中LDH与患者自身血清中LDH的比值在35倍以上。

(3)其他:

肺癌(主要是小细胞肺癌)有胸膜转移和胸腔积液时，胸腔积液中的神经烯醇酶升高。结核性胸腔积液中血管紧张素转换酶明显升高(≥25U/L)。结核性胸腔积液中溶菌酶活性常> 80mg/ml，而恶性胸腔积液中溶菌酶活性为溶菌酶-4。癌胚抗原(CEA)。

CEA是与多种肿瘤相关的标志物，恶性胸腔积液中CEA含量也升高，可作为恶性胸腔积液鉴别诊断的标志物之一。CEA > 10 ~ 15μ g/L或胸水与血清CEA比值> 1常提示恶性胸腔积液，而CEA>20μg/L，诊断恶性胸腔积液的敏感性和特异性均在90%以上。液体CEA对诊断腺癌引起的胸腔积液更有价值，尤其是胃肠肿瘤、肺腺癌、乳腺癌分泌血清CEA。

5.细胞学检查

约40%-80%的恶性胸腔积液患者可检出恶性细胞。重复检查有助于提高检出阳性率。

6.病原检测

液体涂片发现细菌和培养有助于病原体诊断和鉴别诊断。必要时可进行胸腔镜活检。