复习指导：肺脓肿的诊断

[实验室和辅助检查]

1.外周血象

急性肺脓肿时，白细胞计数为(20-30) × 109/L，中性粒细胞在90%以上，细胞核明显左移，常有毒性颗粒。慢性肺脓肿患者，白细胞可能略有升高或正常，但红细胞和血红蛋白减少。

2.痰和血液的细菌学检查

痰涂片革兰染色检查、痰培养包括需氧菌和厌氧菌培养及细菌药敏试验，有助于鉴别病原体和选择有效的抗生素治疗。经口咳出的痰容易被口腔内存在的细菌污染，因此应立即对咳出的痰进行培养，防止污染的细菌在常温下大量繁殖，很难找到致病菌。有条件的可以通过气管吸引或纤维支气管镜双套管防污染刷直接对下呼吸道取样，做涂片染色检查及需氧、厌氧菌培养，可获得可靠的结果。血行性肺脓肿患者血培养可发现致病菌。

3.胸部x光检查

肺脓肿的胸部X线表现可能因类型、疾病阶段、支气管引流通畅和胸膜并发症而不同。

化脓性炎症早期，典型的胸部X线表现为大片、致密、模糊的浸润性阴影，分布于一个或几个肺段。脓肿形成后，若脓液经支气管咳出，可出现圆形透明区或有气液平面的脓腔，周围有致密的炎性浸润影，脓肿壁光滑或稍不规则。如果支气管引流不畅，可形成张力空孔，胸部x光显示薄壁囊性空孔。经过抗生素治疗和脓液引流，肺脓肿周围炎症吸收，脓腔缩小消失，最后残留少许纤维索影。

慢性肺脓肿主要表现为厚壁空孔。脓肿腔壁增厚不规则，周围炎症未完全吸收，伴有纤维组织增生和邻近胸膜增厚，肺叶不同程度萎缩，纵隔可向患侧移位。

血源性肺脓肿的胸部X线表现为一侧或双肺周围多发散在片状炎性阴影，或边缘整齐的球形、椭圆形结节状致密阴影，大小不一，其中可见小脓腔及液面。吸收后可出现局灶性纤维化或小气囊。对于并发脓胸者，患侧胸部呈大而密的阴影；如果伴有气胸，可视为气液平面。侧位胸片有助于确定脓肿的部位和范围，有利于体位引流或外科治疗。

胸部CT检查能更准确地定位和发现较小的脓肿，对肺脓肿的诊断、鉴别诊断和确定治疗原则具有重要意义。

支气管碘油血管造影通常用于怀疑合并支气管扩张的慢性肺脓肿患者。支气管碘油造影能清楚显示脓肿和继发病变的解剖位置及支气管扩张的范围，对确定诊断和手术范围有重要作用。

4.纤维支气管镜检查

支气管镜检查有助于明确病因、病因诊断和治疗。如果看到异物，可以取出来解除梗阻，恢复气道引流。如果怀疑是肿瘤，可以通过活检进行病理诊断。通过纤维支气管镜，用保护性支气管针刺和保护性抗感染刷取样，培养需氧菌和厌氧菌，可鉴别病原体。在纤维支气管镜的帮助下，抽吸脓液，向病灶内注射抗生素，可促进支气管引流和脓腔愈合。

[诊断和鉴别诊断]

诊断依据包括:

①有口腔手术史、昏迷、呕吐、异物吸入等。

②急性寒战、高热、咳嗽、咳出大量脓痰的临床表现；

③外周血白细胞和中性粒细胞总数明显增加；

④胸部X线检查示肺部大片致密炎性阴影内有脓腔及积液。

可以做出急性肺脓肿的诊断。血和痰培养，包括需氧菌和厌氧菌培养，有助于病原学诊断。皮肤伤口感染、疖肿等化脓性病变者，有发热、咳嗽、咳痰等症状。胸片示双肺多发小脓肿，可用于诊断血源性肺脓肿。

肺脓肿应与下列疾病相鉴别:

1.细菌性肺炎

早期肺脓肿和细菌性肺炎在症状和胸部X线表现上非常相似。肺炎球菌性肺炎是细菌性肺炎中最常见的，常出现口唇疱疹，咳嗽有铁锈色痰而无大量脓痰。胸片示肺叶或肺段炎症或片状阴影，边缘模糊，但无脓腔。比如细菌性肺炎用正规抗生素治疗，高热、咳嗽加重、大量脓痰，就要考虑肺脓肿的可能。

2.空海绵状结核

空空洞型肺结核是一种慢性疾病，起病缓慢，病程长。常出现午后发热、乏力、盗汗、长期咳嗽、厌食或反复咯血等症状。x线检查显示空穴壁较厚，一般无液面，周围有少量炎性病变，包括不规则带状斑、结节状病变和钙化斑，有时伴有同侧或对侧结核播散灶。痰中可发现结核分枝杆菌。继发感染时，也可出现急性感染症状和大量黄脓痰。结合既往史，在治疗继发感染的同时，可通过反复痰检作出诊断。

3.支气管肺癌

肺癌引起的支气管梗阻可引起阻塞性肺炎和肺部化脓性感染，整理检查网站形成肺脓肿。

病程比较长，脓痰量少。由于支气管引流不畅，梗阻性感染引起的炎症和发热往往难以控制。因此，对于40岁以上局部反复肺部感染、抗生素疗效不佳的患者，应考虑支气管肺癌引起阻塞性肺癌的可能性。纤维支气管镜检查应常规进行，以明确诊断。肺癌本身可以坏死液化，形成空洞，即“癌性空洞”，但一般没有急性感染症状。胸片显示空孔壁较厚，多为偏心空孔，残留的肿瘤组织使/[/k0因此与肺脓肿不难鉴别。如果通过纤维支气管镜在肺活检或痰中发现癌细胞，可以确诊。

4.肺囊肿继发感染

肺囊肿继发感染时，周围组织可有炎症浸润，囊肿内可见液面，但炎症反应相对较轻。肺囊肿圆形，囊壁薄而光滑，常无明显感染和中毒症状，轻度咳嗽，脓痰少。感染得到控制，炎症吸收后，囊壁即可光滑整齐。如果有感染前的胸片进行对比，更容易确诊。