子宫内膜异位症的临床表现

子宫内膜异位症的临床表现多种多样，病变部位不同，临床表现也不同。

1.症状

常见痛经、慢性盆腔痛、性交痛、月经不调、不孕不育。25%的患者无症状。

(1)痛经和慢性盆腔痛:子宫内膜异位症最典型的症状是继发性痛经，随着局部病变的进展逐渐加重，但并不是所有患者都有这样的典型症状。典型的痛经常发生在月经开始前1 ~ 2天，月经第一天最剧烈，之后逐渐减轻，持续到整个月经期。疼痛部位多为下腹深部及腰骶部，可放射至会阴、肛门、大腿。部分患者伴有直肠刺激，表现为便溏、大便次数增多。疼痛的程度不一定与病变的大小成正比。也有腹痛时间与月经不同步的。少数患者长期下腹痛，形成慢性盆腔疼痛，加重月经期。

(2)性交疼痛:约30%的患者可能有性交疼痛。多见于因病变而异位病灶位于直肠阴道子宫或固定子宫的患者。性交时因碰撞、子宫收缩、上提而疼痛，一般表现为深度性交痛，尤其是月经前。

(3)月经异常:15% ~ 30%的患者有月经量增加、经期延长或月经前出血。月经异常可能与卵巢组织的破坏和卵巢功能的影响有关。有些患者可能伴有子宫腺肌病或子宫肌瘤。

(4)不孕:子宫内膜异位症患者的不孕率高达40%，而在不孕患者中，约80%有子宫内膜异位症，其中20%有中度以上病变。不孕原因复杂，主要与以下因素有关:①盆腔解剖异常:严重的子宫内膜异位症病变可导致盆腔解剖异常，如卵巢和输卵管周围广泛粘连，导致输卵管阻塞或扭曲，输卵管蠕动异常，影响受精卵的采卵和运输功能；②盆腔和腹腔微环境的改变:子宫内膜异位症患者腹腔液中的异常物质可导致不孕；③免疫功能异常:异位子宫内膜被体内免疫系统识别为“异物”，激活体内免疫系统，产生抗原抗体反应，激活补体系统，增加细胞因子。各种细胞因子和补体系统引起的损伤反应导致不育；④卵巢功能障碍:子宫内膜异位症患者排卵障碍发生率为17% ~ 27%，可能与腹腔液中PGs增多，影响卵泡发育和排卵有关。即使有排卵，患者的卵泡和黄体细胞上LH受体的量减少，导致黄体分泌不足，黄体形成不良，影响妊娠。此外，子宫内膜异位症患者黄素化未破裂卵泡综合征的发生率高达18% ~ 79%，也是导致不孕的原因。⑤自然流产率增加:约40%的异位妊娠患者在妊娠期间发生自然流产，而正常孕妇自然流产率仅为15%。流产的发生与PG增加刺激子宫收缩，干扰受精卵着床有关。

(5)急性腹痛:卵巢子宫内膜异位囊肿常因内出血和月经期压力增加而出现小破裂。因为它们在破裂后立即被周围组织粘连，所以它们仅引起下腹部或盆腔深部的短暂疼痛。如卵巢子宫内膜异位大囊肿破裂时，囊肿内的液体流入盆腔，可引起突然剧烈腹痛，并伴有恶心、呕吐和肛门扩张。破裂常发生在月经前后或经期，部分也可发生在排卵期。破裂前，性生活或其他腹压增加。其症状类似于输卵管妊娠破裂。

(6)其他症状:异位子宫内膜在盆腔外组织种植生长时，病变部位常出现结节状肿块，经期伴有周期性疼痛、出血或肿块明显增大，经期后又缩小。肠道子宫内膜异位症患者可出现腹痛、腹泻或便秘，甚至少量周期性便血。严重的肠子宫内膜异位症可因直肠或乙状结肠受压而引起肠梗阻。

膀胱子宫内膜异位症可引起经期尿痛、尿频，但往往被严重的痛经症状所忽视。当异位子宫内膜侵犯并压迫输尿管时，可出现一侧腰痛和血尿。

2.体征

卵巢子宫内膜异位症大囊肿可触及腹部囊性肿块，腹壁瘢痕子宫内膜异位症病变可触及切口瘢痕结节状肿块，囊肿破裂时出现腹膜刺激征。盆腔检查发现子宫向后倾斜并固定，在直肠子宫凹部、子宫骶骨韧带或子宫后壁下部可摸到触痛性结节。在子宫的一个或两个附件区，可摸到附着在子宫或阔韧带上的囊状非活动肿块，常伴有轻度压痛。如果病变累及直肠阴道隔，可触及阴道后穹窿隆起的小结节或肿块，有时甚至可直接看到局部隆起的蓝色斑点或结节