复习指导：产科出血的救治

1996年至2000年，全国31个省、自治区、直辖市的统计数据显示，产科出血导致的孕产妇死亡比例由1996年的49.2%下降到2000年的40.5%。其中产后出血(PPH)占产科出血的比例从1996年的88.8%上升到2000年的85.8%，产后2小时内出血占产后出血的90%。

美国1999年报道，从1979年到1992年，出血是妊娠相关死亡的第一位原因。1990年，CDC报道1459例妊娠相关死亡中有29%是由于出血。

1990年，世卫组织估计全球25%的孕产妇死亡是由于严重出血。在发展中国家，产后出血占孕产妇死亡的30%。

孕妇的生理适应

为适应分娩前的生理失血，孕晚期血浆量增加42%，红细胞增加24%(PIH血浆量比正常妊娠低9%)。

据统计，美国不同分娩方式的失血量不同:阴道分娩平均500ml(50%>500ml)，剖宫产平均1000ml，二次剖宫产加子宫切除术平均1500ml，急诊子宫切除术平均3500ml。严重出血(HCT下降10%或需要输血)约占阴道分娩的4%和剖宫产的6%。

据中国产后出血防治组统计，24小时阴道分娩失血量为398？Span = "en-us" > 238 ml，36%正常阴道分娩≥400ml，剖宫产475.3？263.2毫升。失血500 ml对正常产妇来说不算太危险，但对有并发症的产妇来说后果就不一样了。世卫组织产后出血技术小组提出临床估计和测量应比实际失血量低30-50%。

出血原因

1.妊娠-流产、宫外孕、胎盘疾病(先兆型、早剥、外周血窦破裂)、血管前破裂、子宫破裂。

异位妊娠

发病率和死亡率都在上升。

我国1970年到1980年，从1 ∶ 120到130，到1 ∶ 50到100。从1979年到1993年，上海共有48例死亡病例，平均每年3例。

它占美国所有怀孕的2%,每年有30 ~ 40例死亡。过去20年，美国增长了6倍，英国增长了4倍。

增长原因:

1.输卵管炎症加重；

2、输卵管整形、吻合、绝育手术；

3.宫内节育器的广泛使用。带宫内节育器的宫外孕是不带宫内节育器的13倍，带宫内节育器的宫外孕有4-7%是宫外孕。

误诊是死亡的主要原因。

误诊为外科疾病，阑尾炎最常见。内科常见急性肠胃炎。误诊的妇科疾病:黄体破裂、卵巢囊肿破裂、急性输卵管炎、出血性输卵管炎等。

误诊原因:

1)宫外孕流产或破裂前，容易误诊为无内出血和腹痛的早孕。

2)有先兆流产症状者给予人流或流产、内诊或b超检查。

3)医师对有消化道症状求医者，忽略妇科病史询问及相关检查和辅助检查。

4)社会因素导致的计划外怀孕和未婚先孕。

5)罕见的异位妊娠容易被误诊——卵巢妊娠、宫颈妊娠、腹腔妊娠、残角子宫妊娠...