辅导精华内科学——直肠癌手术治疗方法

分为根治型和姑息型两种。

1.根治外科手术

手术取决于直肠癌的位置。直肠壁有两个系统:粘膜下淋巴丛和肌间淋巴丛。癌细胞在肠壁淋巴系统的转移是罕见的。癌细胞一旦穿透肠壁，就会扩散到肠壁外的淋巴系统。一般累及与癌同级或略高的肠旁淋巴结，然后逐渐向上累及伴有痔上动脉的中淋巴结组，最后到达肠系膜下动脉的肠旁淋巴结组。上述向上淋巴转移是直肠癌最常见的转移方式。如果肿瘤位于直肠下段，癌细胞也可沿肛提肌淋巴管和盆壁筋膜面侧向侵犯闭孔淋巴结，或沿痔中动脉流向髂内淋巴结。有时，癌细胞也可通过肛提肌下行，沿痔下动脉引流至坐骨直肠窝淋巴结和腹股沟淋巴结。因为直肠上段癌的淋巴转移方向几乎是向上的，手术切除与此平面相邻及以上的淋巴组织可以达到根治的目的，并且有可能保留肛门括约肌。虽然低位直肠癌的淋巴转移主要是向上的，但也有可能侧向转移到髂内淋巴结和闭孔淋巴结。根治手术需要包括肛管直肠周围组织和肛提肌，不可能保留肛门括约肌。

(1)腹会阴切除术(Miless手术):适用于距肛缘小于7cm的低位直肠癌。切除范围包括乙状结肠及其肠系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内的组织、肛门周围的皮肤和血管，在肠系膜下动脉根部或左结肠动脉分支下结扎切断，清理相应的动脉旁淋巴结。在腹部做永久性结肠造口(人工肛门)，一期缝合会阴伤口或填塞纱布。此手术彻底，治愈率高。

(2)腹部低位切除腹膜外一期吻合术:又称直肠癌前切除术(Dixon手术)。适用于距肛缘12cm以上的高位直肠癌。在腹腔内切除乙状结肠和大部分直肠，游离腹膜后皱襞以下的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠。这种手术创伤小，能保留原有肛门，比较理想。如果肿瘤较大，且已浸润周围组织，则不宜使用。

(3)保留括约肌的直肠癌切除术:适用于距肛缘7 ~ 11 cm的早期大肠癌。如果癌块较大，分化程度差，或者主要上行淋巴管已被癌细胞阻断，有侧向淋巴转移，这种手术方式不完全，最好联合腹会阴切除术。目前保肛直肠癌切除术可采用吻合器、经腹低位切除肛门外翻吻合术、经腹游离肛门拖出切除吻合术、经腹骶骨切除术，可根据具体情况选择。

2.姑息手术

如果癌症局部侵犯严重或转移广泛，无法治愈，为了解除梗阻，减轻患者的痛苦，姑息性切除是可行的。对患有癌症的肠段进行有限切除，闭合直肠远端，并进行乙状结肠造口术。如果不可能，就只做乙状结肠造口术，尤其是肠梗阻患者。