2006年执业护士之血栓性疾病病人标准护理计划

血栓性疾病是由循环血液中的有形成分在心脏或血管中形成的异常血凝块，即血栓引起的。血栓随着血液流向前血管而脱落，堵塞部分或全部血管腔，导致血栓栓塞。血栓形成的原因很多，其中血管壁损伤、血小板活化、高凝机制、抗凝功能障碍和血流状态改变是血栓形成的基本因素。血栓形成的主要病理改变是血管闭塞、血流受阻，导致相关血管支配组织缺血、缺氧甚至坏死，从而出现相应组织器官功能障碍的症状。防治的目的是改善高凝状态，进而疏通或重建血流通路，防止组织缺血缺氧。常见的护理问题有:①周围组织灌注的改变；②疼痛；③身体运动障碍；④知识匮乏。1.周围组织灌注的变化

[相关因素]

血管壁的损伤、血小板活化和静脉血栓形成，部分或完全堵塞血管腔。

血管壁的损伤、血小板活化和静脉血栓形成，部分或完全堵塞血管腔。

[主要性能]

动脉血栓形成:局部皮肤苍白、冰冷、肢体疼痛、缺血性坏死。

静脉血栓形成:患肢水肿、肿胀、疼痛、静脉淤血。

[护理目标]

患者可以保持良好的外周血液灌注。表现为:四肢皮肤温热，无红、肿、热、压痛，脉搏可触，水肿消失；疼痛减轻或消失，无溃疡或溃疡未进一步发展。

[护理措施]

当外周组织灌注量因动脉血栓形成而改变时，应采取以下措施:

保持患肢下垂，不要抬高床尾，增加其血流量。

为了保持四肢的温度，可以使用羊毛袜、热水袋(40-45℃)和毯子来防止血管收缩。

注意皮肤清洁，经常给患者用温水洗澡或在床上擦拭，夏天一天一次，冬天一周两次，防止感染。
护理措施]

当外周组织灌注量因动脉血栓形成而改变时，应采取以下措施:

保持患肢下垂，不要抬高床尾，增加其血流量。

为了保持四肢的温度，可以使用羊毛袜、热水袋(40-45℃)和毯子来防止血管收缩。

注意皮肤清洁，经常给患者用温水洗澡或在床上擦拭，夏天一天一次，冬天一周两次，防止感染。

每天观察肢体的皮温、色泽，监测外周动脉是否有搏动及搏动的范围。

如果有溃疡，用无菌纱布覆盖，保持伤口清洁干燥，防止感染。

当周围组织灌注量因静脉血栓形成而改变时，应采取以下措施:

鼓励病人卧床休息，将患肢抬高至心脏水平以上，局部进行温热湿敷。

指导患者使用合适的弹力袜，促进静脉回流。

鼓励患者做轻微的足部和腿部运动。

观察患肢皮肤颜色、温度，患肢水肿、肿胀情况。

保持足够的液体摄入。遵医嘱，给予胶体溶液静脉滴注。如果没有禁忌症，让患者每天喝2500ml以上的水，降低血液粘稠度。

遵医嘱给予抗凝剂和溶栓剂，观察药物的疗效和副作用。

[关键评估]

局部皮肤颜色、温度、水肿和水肿范围、溃疡和坏死。

患肢是否有动脉搏动，搏动的性质和范围。

第二，痛苦

[相关因素]

组织灌注变化，局部组织缺血和肿胀。

[主要性能]

面部表情异常，出汗，焦虑，紧张，呻吟。