外科护理知识：高龄患者围手术期的护理

心理护理由于脊髓损伤是由突发事件引起的，在急性期，病情严重，容易产生恐惧、焦虑等不良反应。应及时为患者提供心理支持和生活护理。在康复期，患者对残疾的现实感到悲观绝望，会有反复的心理波动。对此，除了对患者进行心理疏导，说明膀胱训练的重要性外，还要尽力做好家属的思想工作，得到家属的支持，通过家属的配合和关心，让患者树立战胜残疾的信心，建立良好的生活习惯，多喝水，避免不良心理造成的泌尿并发症。本组有1例患者拔管不成功，主要是信心不足，心理疏导不到位。

2留置导尿期间为防止感染，每日两次用温水冲洗会阴后，用0.5%碘伏棉球消毒尿道口，擦拭尿道口附近导管上的污物。每周监测尿常规和尿培养。鼓励患者多饮水，最多3000ml/d，以增加尿量，稀释尿液，减少细菌进入尿道的机会，达到生理性膀胱冲洗的目的。补足急性期的液体量。病情稳定后，根据患者的习惯和口味，喝白开水、淡盐水或果汁。2例尿细菌培养阳性患者无尿路刺激症状，体温低于38.2℃。根据药敏试验结果，用0.9%氯化钠溶液50毫升，庆大霉素针16万U，每日3次冲洗，口服呋喃它啶0.1克，每日3次。四天后尿培养阴性，体温正常，停止冲洗。

3留置导尿期间保持引流通畅。男性患者平卧时，导尿管方向应朝向腹部，防止导尿管压迫尿道内壁，造成黏膜损伤和感染。规律排尿时，要根据饮水量观察膀胱充盈情况，及时排尿，适当改变体位。可以取侧卧位，尽可能引流尿液，减少残余尿液，防止感染。引流管要固定好，不能高于尿道口，以防尿液倒流。引流袋一周换两次。排尿后及时丢弃尿袋中的尿液。不要让尿袋膨胀起来，防止尿液回流到尿道。

4换管为了减少尿道刺激，本组病例全部采用纯硅胶管，每3周更换一次。作者认为反复插入导尿管也会损伤尿道黏膜，引起感染。根据损伤平面和膀胱功能康复检查估计拔管时间。预计3周内能拔就不换导管，估计超过3周就换导管。换管时，让尿道休息4 ~ 6小时再插入。本组6例患者未更换导尿管，尿培养阴性，无尿路感染症状出现。

5尽早建立反射性膀胱节律损伤后一周，定时开放导尿管，每隔4 ~ 5h排尿一次。尿液排出时，刺激大腿内侧皮肤，男性患者做抓尿动作。注意膀胱充盈患者的症状，如出汗、心跳加快、潮红等。规律排尿2 ~ 3周后，检查膀胱功能试验。如果测试呈阳性，尝试拔管。拔管前一周，服用溴吡丙咪嗪片60mg，每日4次，男性患者服用坦洛新(哈雷胶囊)0.2g，每日1次。此外，配合针灸治疗，可加强逼尿肌的收缩，放松内括约肌。当膀胱开始充盈时，拨动导管。拔管后用热毛巾湿润，刺激大腿内侧皮肤或会阴，安慰和鼓励病人。对于不能自我化解的，采用Crede的压迫法辅助排尿。注意不要过度填充膀胱，以免膀胱破裂。

6健康指导脊髓损伤患者的泌尿系统管理不仅限于住院期间，出院后也需要加强。护士应指导患者及家属学会保持会阴清洁和膀胱按摩，以尽量减少残余尿液，防止感染。鼓励患者定时定量饮水。每月查一次尿常规，根据尿液pH值和尿液生化，指导患者饮食，合理补钙，预防尿路结石。

7拔管失败的处理。本组有1例患者拔管后不能排尿，用Crede法按压无效。主要原因是心理准备不足，反身训练时间不足，受伤部位在脊髓圆锥以下，按压时患者怕痛不配合。对于这类患者，要加强心理疏导，让他们与康复后的患者分享自己的感受，增加信心。如果损伤平面在脊髓圆锥以下，反射训练时间应适当延长。按压时注意手法轻柔，鼓励患者积极配合拔管。

【/br/】所有脊髓损伤患者经过排尿功能训练后都具备形成反射性膀胱的条件，不能随意放弃排尿功能恢复的机会。医护人员要根据患者的具体情况制定膀胱康复计划，确保患者在以后的生活中能够不使用导尿管规律排尿，不会出现残尿和尿失禁。