2006年度指导之溃疡病之溃疡病的并发症二

(三)诊断与鉴别诊断
有典型溃疡史的患者有呕血或柏油样大便，诊断一般不难。腹痛患者要考虑是否有溃疡穿孔。如果没有溃疡史，很难诊断出血部位。通常钡餐检查、内窥镜检查和选择性动脉造影可以确定病变的性质和出血的位置。溃疡出血应与门静脉高压症并发出血、急性胆道出血、胃癌出血等各种上消化道出血疾病相鉴别(表2-5)。

表2-5各种上消化道出血的识别

原因:出血的临床症状非常特殊。
胃十二指肠出血有慢性溃疡史，近期可能加重。溃疡压痛(++) X线钡餐检查或胃镜检查可显示大部分溃疡有黑便，但少数在胃液中混有小血块和呕吐物血，多为少量或中度出血
门脉高压、食管或胃底静脉破裂出血有血吸虫病或接触史及慢性肝炎史；肝肿大史；腹壁静脉扩张；皮肤上有蜘蛛痣，全血染黄巩膜，尤其是血小板和白细胞计数下降。钡餐检查可见食管胃底静脉曲张以呕血为主，往往量大，便血多在呕血后
胃癌出血史可为消瘦性贫血，胃痛多为胀痛或刺痛，少数可触及上腹部包块。钡餐检查或胃镜检查显示胃癌呕血多为黑褐色或黑色。多少量出血
胆道出血可有胆道感染史、胆绞痛、寒战和发热:周期性出血，伴有胆绞痛或黄疸，继之以冷汗和心悸，继之以黑便，少量呕血，或无肝肿大，可触及胆囊，右上腹常压痛；b超显示胆囊增大；出血期间十二指肠镜可显示阳性发现多为黑便，呕血为黑血或黑色血块，可自行停止，具有周期性特点，周期约为10-20天。

(4)治疗

大多数溃疡出血患者可通过一般治疗停止，如输血、冷盐水洗胃、内镜注射肾上腺素、激光凝固或选择性动脉注射血管收缩剂。但仍有约5 ~ 10%的患者有出血现象。以下情况应考虑手术治疗。

1.急性大出血，伴有休克，多为大血管出血所致，难以自行止血。

2.6 ~ 8小时内注射600 ~ 1000 ml血液后无好转者，或暂时好转，停止输血后又加重者。

3.不久前有过类似大出血的人。

4.内科住院期间正在大出血者，说明溃疡具有侵袭性，非手术治疗不易止血。

5.对于50岁以上或者有动脉硬化的人，估计很难自己止血。

6.出血伴穿孔或幽门梗阻。

需要手术治疗的患者，应积极采取输血、抗休克等措施，力争在出血24小时内完成。效果更好。如果等到病情非常危险再手术，死亡率会更高。老年患者应争取早期手术治疗。

外科:胃大部切除术，包括溃疡，在中国广泛使用。既去除溃疡，止血，又治疗溃疡，是一种理想的手术方法。如难以清除溃疡，应将其搁置一旁，但应将溃疡底部的出血动脉或其主干结扎通过。当病人病情危重，不能进行胃大部切除术时，可采用简单的结扎止血法。近年来，有人通过结扎治疗十二指肠溃疡出血，然后进行迷走神经切断和引流。