2006年度指导之溃疡病之胃癌的外科治疗一

第三节胃癌的外科治疗

到目前为止，胃癌的治疗效果仍不尽如人意。一方面，由于胃癌的病因尚不明确，发病前无法预防；另一方面，大多数病例被诊断为中晚期患者，疗效自然较差。因此，早期诊断仍是提高胃癌治疗效果的关键。

首先，手术治疗

目前是治疗胃癌的主要方法，也是治愈进展期胃癌的可能手段。因此，在胃癌的外科治疗中应采取积极的态度，只要患者的一般情况允许，没有明确的远处转移，就应进行剖腹手术。

(一)各种操作的选择

1.根治性切除也叫根治性切除。即胃癌的原发灶连同部分组织及其对应的区域淋巴结将被切除，临床上不留下癌组织。由于区域淋巴结清除范围不同，可分为四种不同的根治术:未完全清除第一个淋巴结的称为r术:如果像R1术那样完全清除第一站淋巴结，同时也清除第二或第三站的所有淋巴结，则称为R2或R3术。根据淋巴结转移程度与淋巴结切除范围的关系，可分为绝对根治和相对根治。绝对根治是指在转移淋巴结的第一站之外切除淋巴结。如果第一站淋巴结有转移，称为绝对根治。如果只做R1手术，虽然临床上没有残留的转移淋巴结，但也只能算是相对根治。

一般来说，根治性胃大部切除术的范围应包括近端或远端胃的2/3 ~ 3/4，包括原发病灶、各种大小的网膜、肝胃和胃结肠韧带、肠系膜前叶、十二指肠第一部分和胃的区域性淋巴结。有时胃癌为了清扫贲门、脾门、脾动脉周围的淋巴结，需要进行全胃、胰体、尾部、脾脏的扩大根治术。当癌累及横结肠或肝左叶等邻近器官时，也可结合受累器官的根治性切除。

由于扩大根治术手术死亡率高，术后并发症发生率高，应严格掌握手术指征。如果不加选择地对所有胃癌进行扩大根治手术，胃癌的生存率是无法提高的。认为一般情况下，胃体癌、弥漫浸润癌、胃窦有第二淋巴结转移者原则上应行扩大根治术。

关于早期胃癌的手术，过去一直提倡R2手术。近年来。随着早期胃癌病例的增多和手术经验的增加，积累了更多的临床资料。发现单个病灶的早期胃癌不仅生存率明显提高，而且所有病例的复发率较低，仅为2.8%，复发病例多为粘膜下层受侵和淋巴转移的早期胃癌。此外，复发的形式多为肺、肝的血行转移。另一个值得注意的是，无论肿瘤是否侵犯粘膜下层，R0、R1和R2三种不同手术方式的生存率差别不大。因此，认为早期胃癌的手术方式应为粘膜内癌的R1术和粘膜下癌的R2术。对于小于2cm的息肉样粘膜内癌，局部切除或R0手术就足够了。

2.姑息性切除，众说纷纭。一种观点认为，姑息性切除只能解除幽门梗阻、出血和疼痛以缓解症状，不能延长生命。因此，当剖腹手术发现癌症无法治愈时，如果没有这些并发症，切除手术将被放弃。大多数人认为，很多被认为是姑息性切除的胃癌患者，术后都存活了5年以上，甚至5年生存率可以达到11%左右。统计显示，我国胃癌姑息性切除的生存率为11.7%。在各种原因的姑息性切除病例中，切端残癌的疗效依次为胃浸润、残留淋巴结转移和肝转移，腹膜种植最差。因此，我们应该对癌症切除采取积极的态度，而不是简单地对一些可以治愈的病例进行姑息性切除，使一些患者失去治愈的机会。因此，即使已经出现了超出根治性切除范围的转移，只要患者的一般情况允许，且有局部切除的可能，也应积极进行姑息性胃部分切除术。至于姑息性全胃切除术，由于死亡率和并发症高，一般不提倡。

3.短路手术，如癌症不能切除和幽门梗阻可作为胃空肠吻合解除梗阻，让患者进食改善营养状况，为其他药物治疗创造条件。

(2)术前准备

胃癌患者一般情况较差，术前短时间内要有所改善，以提高对手术的耐受性。晚期胃癌患者常出现脱水、贫血、营养不良等症状。幽门梗阻，胃潴留，所以术前要做好适当的准备，少量多次输血和输血浆，纠正贫血和低蛋白血症。胃癌合并幽门梗阻患者常有水电解质紊乱，应予以纠正。术前三天每晚用温盐水洗胃，可减轻炎症和粘膜水肿，有助于胃肠吻合口的愈合和术后伤口感染的预防。对于老年患者，手术前应特别注意检查心肺功能。当胃体或胃大弯侧有癌时，估计有可能切除部分横结肠，术前应做肠道准备。