2006年执业护士资格之重度烧伤病人护理体会

临床资料:2002年1月至2005年12月，我科收治烧伤患者28例，总面积30%-75%，年龄25-65岁，平均42岁。其中ⅲ度烧伤5%-20%，5例合并呼吸道烧伤，5例伤后气管切开，2例为女性患者。8例合并糖尿病(约50%的地区，伤前患ⅱ型糖尿病5年以上，平时服用消渴丸和二甲双胍，血糖控制在7.9mmol/l)。入院后对患者进行吸氧、补液、清创、积极抗休克、防治感染、控制血糖、气管切开等治疗。经过积极有效的治疗和精心护理，患者气道通畅，感染得到控制。他在受伤后60-100天治愈出院，没有任何护理并发症。2护理

2.1对患者进行评估。

患者到达医院后，护士应通过收集资料(包括病史询问和体格检查)迅速对伤口进行全面评估，做出护理诊断。列出需解决的首要问题和损伤因素的理化性质，主要包括烧伤面积、深度、复合伤、心理创伤、是否有并发症等。最重要的是面积和深度的估算。

2.2初期护理

同时，应迅速有效地对患者进行评估和治疗，即初始治疗[1]。对病人要具体分析，制定抢救护理方案，先处理危及生命的问题，及时有序地做好烧伤病房的准备工作。

2.2.1保持呼吸道通畅:对于呼吸道烧伤患者，应准备氧气、气管切开器械和抢救药品，保持口腔和鼻腔清洁，及时清除呼吸道分泌物。

2.2.2快速建立静脉补液的方式:静脉穿刺是常用的方法，但对于大面积烧伤患者比较困难。5例行股静脉切开术，其余早期使用静脉留置针，保证了患者快速补液的需要。

2.2.3心理护理:由于意外伤害，患者缺乏心理准备，难以接受所遭受的痛苦，担心留下疤痕，患者心理负担较重。针对这种心理状况，我们在初期的护理过程中，尽可能的与患者进行交谈和沟通，向患者介绍医生的临床经验。同时，让家人给予关心和支持，让他们有战胜疾病的信心。

2.2.4初期伤口的护理:正确处理伤口是治愈烧伤的关键环节。清创术中可遵医嘱给予镇痛药缓解疼痛。在补液镇痛的同时，对伤口进行初步处理:剃除伤口周围的毛发，剪去指甲，去除皮肤表面的污垢和坏死，用1: 10碘伏洗涤稀释液冲洗伤口，用0.5%碘伏消毒伤口，送病房。其中下肢烧伤7例，经包扎治疗。清创时应注意保护患肢，避免加重损伤。其余的人接受暴露疗法。

2.2.5密切观察生命体征和尿量:准确记录24小时摄入和排出量。建立专门的护理记录单，密切监测生命体征和病情变化。每小时测量一次脉搏、呼吸和血压，每4小时测量并记录一次体温。尿量可以间接反映血容量，是临床上最简单可靠的指标。一般成人的尿量是每小时30-50毫升。所有患者均早期留置导尿，密切观察尿液颜色和数量的变化，并做好留置导尿期间的护理工作。

2.3休克期的护理

由于伤后72小时内有血浆样蛋白液渗出，可导致低血容量性休克。这个阶段的护理重点是预防休克，补充血容量，根据需要补充胶体、晶体和水分。护士的职责是安排和调整各种补液的时间和速度，详细观察病情变化，帮助医生及时完成和修改补液方案[1]。目前按照国内统一的补液方案，补液速度应该是先快后慢，其中胶体和晶体在伤后8小时内输送一半，而水是每8小时输送总量的三分之一[1]。根据上述原则和病情需要，严格控制液速和胶、晶、水的分配，密切观察生命体征、尿量、意识、精神和外周循环的变化，准确记录进、输出量，根据尿量调整补液速度和量，给患者留置导尿。经过积极补液，患者尿量保持在每小时50毫升左右，安全度过休克期。

2.4感染期的护理:感染仍是烧伤患者死亡的主要原因。预防全身感染和败血症，关键在于正确处理伤口和护理。

2.4.1.密切观察伤口渗出情况，加强伤口护理，及时更换床单和敷料，注意伤口颜色和气味，观察伤口是否红肿，敷料是否有异味，皮肤温度和弹性，注意是否肿胀，询问疼痛情况。对于渗出较多的伤口，可随时用无菌棉球轻触，涂以庆大霉素加0.9%生理盐水溶液。同时，为了保证伤口的干燥，我们自制了拱形烤架，用60瓦的灯泡，四三个一组放电。根据伤口情况和病人体温，调整高度和密度。太高就不保暖，太低就容易烫伤病人。在暴露治疗过程中，患者必须采取必要的消毒和隔离措施。要求每2-4小时翻一次身。翻身时，需要严格的无菌操作。操作人员佩戴无菌口罩、帽子和手套。密切监测生命体征变化，除糖尿病患者五天后体温升高，及时处理伤口、更换抗生素后体温下降外，其余均安全度过感染期。

2.4.2遵医嘱及时准确使用抗生素，严格隔离患者，严格限制陪护，加强病房消毒护理。空气体消毒每天用紫外线照射两次，每次40分钟。用每升含1000毫克有效氯的溶液擦拭地面，每天4-6次。

2.4.3饮食上，给予高蛋白、高热量、富含维生素的流质食物和半流质饮食，鼓励患者少量多餐，保证机体高代谢需求。对于糖尿病患者，宜低盐低脂，蛋白质适量，食物多样化，绿色蔬菜，粗细搭配。

2.5呼吸道及气管插管的护理:常规吸氧，每分钟2升。对于气管切开患者，护理过程中密切观察呼吸频率和节律的变化。注意患者的咳嗽及其特征是脓性、血性还是气管黏膜的坏死、脱落组织。如果气道痰液堵塞，应迅速吸痰，选择粗细合适的吸痰管。吸痰时可适当提高氧气浓度，动作要轻柔迅速，每次不超过15秒。避免吸痰管插入气道过深，加重气道损伤。妥善固定外套，防止滑脱，每天更换一次外套外的敷料。内套管每天清洗煮沸两次，每次30分钟。喷嘴上覆盖一层生理盐水纱布，间歇滴入湿化液。常用:生理盐水+糜蛋白酶+庆大霉素，每次2-3 ml，采用超声雾化吸入，每日2次。每次雾化吸入前，应先吸痰，防止痰液膨胀堵塞气道。