临床执业医师考试内科学：消散延迟性肺炎

疾病描述

肺炎规范化抗菌治疗反应差，病灶延迟、不消散甚至进展，是临床常见问题。据估计，约15%的患者前往呼吸专科进行治疗或咨询，8%接受纤维支气管镜检查。在ICU，近90%的患者在胸片上可以看到持续性肺部浸润的阴影。因此，对所谓的延迟性肺炎进行正确的评估和恰当的治疗，不仅可以防止误诊，还可以避免不必要的长疗程或不合理的抗菌治疗应用，节省医疗卫生资源，减少抗生素选择压力和耐药性。

症状和体征

为了确定肺炎的消失是否延迟，我们必须首先了解肺炎的自然病程，但迄今对其知之甚少。肺炎自然病程的判断包括临床和X线两个方面。虽然临床标准是初步的，粗略的，但仍然是最基本的，不可或缺的。常用的临床指标包括发热、罗音、咳嗽、白细胞计数、PaO2和C反应蛋白。在这些指标中，C反应蛋白恢复最快(1 ~ 3天)，咳嗽改善和消失相对较慢(4 ~ 9天)，其他指标居中，如发热2 ~ 5天，肺部啰音3 ~ 6天，白细胞升高3 ~ 4天。消散延迟或不消散肺炎不是根据临床症状，而是根据影像学(主要是常规X线胸片)上肺部浸润的消散速度。影响肺炎消退的因素很多，包括并发症、年龄、病程严重程度、病原体等。

疾病的病因

根据定义，消散延迟性肺炎符合肺炎的自然病程。病因的讨论应该主要指非消散性肺炎和进行性肺炎。但三者之间往往存在重叠，或者说难以严格区分，所以在这里一并讨论。

1.迁延性肺炎消散一般定义为免疫健康的肺炎患者，经抗生素治疗后，发热消失，症状改善，但胸部X线异常在第4周消失少于50%。虽然x光消失得很慢，但病人的预后是好的。根据炎症消散和纤维化程度，部分患者有残留病变，可进一步分为消散性肺炎伴机化性肺炎、机化性肺炎和炎后假瘤。

2.非消散性肺炎或慢性肺炎是指通常被视为有效抗菌治疗的免疫健康性肺炎患者，其临床症状和X线异常持续≥1个月。

3.进行性肺炎是指X线在预期期内异常扩张，并伴有临床症状的恶化。主要原因是细菌耐药或特殊病原体感染。

4.发病因素

(1)特殊病原体感染:特别是结核或非结核分枝杆菌肺病、病毒性肺炎、真菌性肺炎和肺寄生虫(原虫)病。一些区域性传染病或传染病，包括人畜共患病，可有肺部病变，要特别注意流行病学史。我国目前存在的问题是病毒性和真菌性肺炎的诊断技术落后，对结核病和肺吸虫病的警惕性不高，经常导致误诊和漏诊。

(2)细菌耐药性:其确认有赖于准确的细菌学诊断和耐药性测定。可能引起耐药的临床参考因素包括:6个月内的抗生素治疗史、1年内的肺炎史、3个月内的住院史、医院获得性肺炎等。

5.宿主因素:基础疾病(COPD、糖尿病、酒精中毒等。)和多种原发或继发免疫损害，可能导致肺炎消退缓慢，不消散，不进展。

6.治疗不当、药物选择不当、剂量不足是影响肺炎疗效和吸收率的最重要因素之一。青霉素肺炎球菌肺炎和磺胺甲恶唑(SMZco)对卡氏肺孢子虫肺炎的治疗不能按常规剂量做，否则会造成剂量不足。氨基糖苷类抗生素穿透肺组织的能力较差，因此在治疗铜绿假单胞菌肺炎时可能仍需遵循传统的给药方案，且仍缺乏对肺炎患者每日一次给药剂量的研究。另外，药物很难到达局部病灶，尤其是肺脓肿和脓胸，保证有效引流非常重要。应该积极治疗。如因治疗不当导致肺炎吸收缓慢，应根据病原菌和抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性和药动学/药效学特点，合理选择药物，拟定合理的给药方案。如果抗菌化疗已经足够，并且有相当充分的理由预测大部分细菌已经被杀死，那么使用红外线等物理疗法来减少残留病变是可能的。

预测和预防

预后:据报道，71%的流感嗜血杆菌肺炎发生在严重免疫抑制患者中，55%的侵袭性感染发生在50岁以上的老年人中。这种侵袭性感染常由荚膜菌株引起，容易发生败血症，死亡率高。

预防:就传染性肺炎本身而言，超过预期时间消散的原因如上所述。治疗重在明确病因，最重要的是病因诊断，从而选择敏感的抗菌药物治疗。对影响肺炎消散的主要因素应加以鉴别，积极清除。