肿瘤护理知识：老年腹主动脉瘤围手术期的护理

手术是目前治疗嗜铬细胞瘤的有效方法，但有风险。因此，提高围手术期治疗和护理技术，对提高手术成功率，降低并发症和死亡率至关重要。

1术前准备

良好的术前准备是手术成功的关键。嗜铬细胞瘤90%是良性肿瘤，手术效果好，但风险高。据报道，确诊患者的死亡率为25%。近年来，随着围手术期治疗护理仪器的使用和技术的不断提高，手术死亡率已下降到10% ~ 5%，但未经术前准备的患者死亡率高达50%，可见术前准备的重要性。本组除了加强全身一般状况的改善外，还特别强调做好以下三个方面的准备。

1.1心理护理:嗜铬细胞瘤患者术前的心理状态与其他疾病患者术前的心理状态并不完全相同。除了手术带来的恐惧和焦虑外，由于肿瘤分泌大量的肾上腺素和去甲肾上腺素，患者的情绪始终处于高度紧张状态，因此轻微的刺激就可导致血压升高。本组13例患者术前均有不同程度的恐惧、精神紧张和情绪不稳定。有的患者甚至整夜睡不着，血压随情绪波动较大。根据患者的心理状态，我们制定了四项护理措施。①借鉴“酒店式”服务，护士的语言、行为、仪表能让患者满意。②增加患者对疾病的了解。这就需要我们反复耐心地向患者讲解所学知识，让患者充分了解病情和手术治疗的必要性，并简单介绍手术方法，以打消患者顾虑，稳定患者情绪。③保持病房安静清洁，为患者创造舒适的周围环境，禁止患者阅读各种刺激性书刊，并嘱家属积极配合。④给予适当镇静，主要针对夜间不能入睡的患者，睡前口服地西泮5mg。这些护理措施能较好地消除患者的紧张和恐惧心理，患者调整心理状态，积极配合治疗。

1.2降压扩容:由于肿瘤分泌大量儿茶酚胺，血管处于收缩状态，所以血压升高，血容量不足。因此，我们应该充分了解嗜铬细胞瘤这种低血容量性高血压的病理生理特征。20世纪80年代以前，由于对嗜铬细胞瘤所致低血容量性高血压的病理生理特点认识不足，术前血容量未充分扩大(即血容量得到补充)，导致嗜铬细胞瘤切除，儿茶酚胺的外周效应解除，血管扩张，血压下降，术后发生低血容量性休克。因此，术后扩容和增压成为治疗的重点。20世纪90年代以来，通过完善围手术期治疗和护理，在术前降压的同时充分补充血容量，使患者术中及术后血压稳定。

因此，术前降压和扩容是治疗的关键。常用的药物是苯那明，其优点是维持作用24 ~ 48h，阻断α1受体的作用比α2受体强100倍，有很好的血压控制效果，口服非常方便。一般从30mg/d开始，根据血压情况逐渐增加。本组剂量只有在60 ~ 120mg/d时才有效，由于苄胺为非选择性α受体阻滞剂，常可使β受体失去拮抗作用，诱发心律失常。因此，用药期间应密切观察血压和心率的变化，如有异常应及时报告医生进行处理。在使用本药期间，嘱患者在无人监护的情况下不要下床，以免发生直立性低血压。对于单用α受体阻滞剂效果不理想的患者，加用钙通道阻滞剂，如胃复安、维拉帕米等。目前认为钙通道阻滞剂不仅能阻止嗜铬细胞和交感神经释放NE(去甲肾上腺素)，降低体内儿茶酚胺等血管收缩剂的升压作用，还能防止冠状动脉收缩、心肌坏死和心室颤动。对于术前准备是非常重要的措施。嗜铬细胞瘤分泌过量儿茶酚胺，使外周血管强烈收缩，血管床体积减少，血容量绝对不足。肿瘤切除后，儿茶酚胺减少，血管床开放，血容量不足成为主要矛盾。在手术前控制血压的前提下，提前补充一定的血容量，可以减缓术中血压。术后血压恢复迅速且稳定。我院术前一天常规输血400ml，低分子右旋糖酐500ml，平衡液1000ml。

1.3纠正心律失常:患者长期受儿茶酚胺作用，导致心血管系统大量丢失，常导致心律失常。本组13例患者均合并心律失常。普萘洛尔是最常用的纠正心律失常的药物。使用普萘洛尔应遵循两个原则:①不要常规使用。如果使用苯海拉明后心率低于90次/分，则无需加用心得安。②必须在使用α受体阻滞剂的基础上再加，不能先用。否则会失去α受体阻滞剂的拮抗作用，可能诱发高血压危象和充血性心力衰竭，患者可能死于肺水肿。另外，术前禁用阿托品，以免诱发心动过速。情绪不稳定者，术前可用地西泮或哌替啶50mg、非那根25mg肌注，效果更佳。

2“术后护理”

患者回到病房后，会采取卧位，指定专人到病房，24小时专人监护，尽量减少体位移动，密切观察生命体征。在护理方面，我们使用多参数心电监护仪进行24小时心电监护，监测血压和脉搏，保证静脉通畅，记录24小时流入流出量，注意口腔和皮肤的护理。此外，应注意以下事项。

2.1血压监测:据报道[2] 20%的患者在嗜铬细胞瘤术后仍有高血压。可能原因分析:①体内多发性肿瘤未完全切除。②恶性肿瘤伴转移。③长期高血压引起肾血管病变，产生肾性高血压。④肾上腺髓质增生。对于术后高血压患者，术后两周常规检查血、尿中儿茶酚胺含量，以确定高血压是否依赖儿茶酚胺。

2.2肾上腺危象的观察和处理:双侧肾上腺嗜铬细胞瘤切除后，肾上腺皮质可出现不同程度的缺血，可导致肾上腺功能不全和肾上腺皮质危象。术后24小时，患者常出现血压下降、四肢酸痛、腹痛甚至嗜睡。本组有2例患者术后24小时出现类似情况。200mg氢化可的松静脉注射1天后症状消失，泼尼松30mg/d，持续1周。由于观察、发现和治疗及时，有效地预防了该病的发生。

2.3低血容量性休克的护理:嗜铬细胞瘤切除术后，血液循环中的儿茶酚胺急剧下降，使处于收缩状态的外周血管长时间开放。虽然术前进行了扩容治疗，但部分患者术后有效循环血量仍然不足。本组4例肿瘤切除术后出现不同程度的血压下降和少尿，经输血、输液和对症治疗后均纠正。在护理中，我们做到:①保持两条静脉管道通畅，一是用微量泵调节药液达到控制血压的目的，二是补充血容量监测的循环功能。②严格监测中心静脉压，根据中心静脉压调整输液速度和输液量。③准确记录24小时尿量，为医生提供补液参考。④注意水电解质紊乱，遵医嘱检查生化指标。

2.4低血糖的观察:肿瘤切除后，原本被抑制的胰岛素大量释放，可引起低血糖。临床上患者不仅出现头晕、心悸、全身乏力等低血糖症状，还表现为持续性低血压。而低血糖引起的低血压对药物和血容量的补充不敏感。本组1例患者全麻16小时仍无意识，血压8.6/5.3kPa，经扩容及升压药治疗后无明显升高。经检查，血糖为2.1mmol/L，考虑为术后低血糖。经高渗糖治疗后，患者迅速清醒，血压逐渐恢复正常。因此，对于全麻后长时间昏迷的患者，更应注意低血糖的可能性。

虽然手术切除嗜铬细胞瘤有风险，但只要做好围手术期的治疗、观察和护理，就能提高手术成功率，降低死亡率。术前治疗和护理是手术切除嗜铬细胞瘤成功的关键，因此我们认为术前准备更为重要。