ICU护理知识：气管切开并发呼吸道梗阻的原因及对策

I .气管导管阻塞

1.原因和紧急处理。气管内导管可被痰痂、血痂或其他异物堵塞。所有患者均有呼吸困难、发绀，气道阻力高。吸痰管入口堵塞，气管导管被痰痂堵塞。更换同类型无菌内套管后，气道恢复通畅。痰痂形成的原因是患者肺部感染严重，呼吸道分泌物多，脓液稠。气管切开后，呼吸道内水分流失最多可增加到800 ml/d，如果加湿不充分，痰液容易干燥结痂。

2.预防措施。

(1)在病房内备用合适的已消毒内套，防止紧急情况下放置不合适的内套影响机械通气患者的通气或消毒过晚导致呼吸道感染。

(2)加强气道湿化。气管管口覆盖两层湿纱布以增加吸入气体的湿度，间断滴加湿化液，每次2，3 ml或在气管管口覆盖一层纱布并固定。将滴针钉在纱布上，以每分钟0.2~0.4 ml的速度滴湿化液，24 h 250~300 ml。加湿效果优于常规加湿方法。对于机械通气患者，应开启电动加湿器，并及时补充湿化液。湿化液应使用无菌蒸馏水，湿化温度应控制在28 ~ 32℃。雾化器也可用于痰液粘稠的患者。装有药液的药杯与呼吸机上的雾化装置和呼吸机管道连接，开启后随呼吸机输送空气，稀释痰液，控制气道感染。

(3)定时翻身叩背，正确吸痰，保持呼吸道通畅，并注意痰的数量、颜色、气味、粘稠度，根据痰的性质准备湿痰。

二、气管插管脱出或旋转

1.原因和紧急处理。导管系带可将气管导管固定得过松，患者烦躁不安，不合作，剧烈咳嗽或术后皮下气肿逐渐加重；由于调整不当，支撑通风管的支架脱落或转动。气管导管脱落需要更换气管导管，但如果气管导管旋转窒息，只需将患者仰卧，将气管导管复位至气道即可。

2.预防措施。

(1)加强对气管切开患者的巡视，床边准备无影灯和气管切开袋。因为气管切开术后2、3天内还没有形成良好的瘘口，如果拔管再置管是盲目的，以上材料是再次置管所必需的。

(2)气管切开后，床头应抬高30 ~ 45度，头部位置不宜过高或过低。病人翻身时，头、颈、躯干应在同一轴线上，以免套筒旋转角度过大，影响通气，造成窒息。

(3)每天检查套管是否固定牢固。套管采用双带手术结法固定，松紧以允许两指为宜。随时调整呼吸机支架，妥善固定呼吸机管道，使气管插管能承受最小牵引力，防止因牵引力过大导致导管脱出。

(4)不合作或易怒者，应约束上肢，给予适当镇静剂。统计表明，适当的镇静可以显著降低非计划拔管的发生率。

3.气管套囊滑动并阻塞气道。

发生气管袖带滑脱，是使用金属气管套管进行呼吸支持的人。由于安全气囊固定不牢，滑落移动到气管插管内口，充气后堵塞气道。患者呼吸困难严重，拔除内套管后仍无改善。气管插管没有气体进出，但气囊放气后缺氧症状减轻。这说明阻塞气道的不是气管内插管的阻塞，而是气管内套囊的滑脱。此时必须将气囊放气，以增加吸入空气的潮气量或氧气浓度，并在医生的帮助下立即更换气管插管。预防措施:使用前一定要先检查气囊是否漏气，并固定牢固，防止滑落，减少不必要的换管次数。

第三，气管切开术后气管外肿瘤压迫引起的气道阻塞

因患者为食管癌术后患者，怀疑食管癌复发压迫气道影响呼吸，后将患者换入7号气管插管，呼吸状态迅速好转。首要原因是肿瘤压迫气管时间过长，导致气管软化塌陷。但气管套管长度有限，内径10 mm，长度只有80 mm，其支撑范围小，无法通过受压的气道，而气管套管的长度足以通过，从而缓解气道阻塞。

第四，气道出血导致窒息。

1.原因和紧急处理。气管切开术后出血可分为原发性和继发性。一般为继发性大出血，其原因可能是:(1)伤口感染引起气管切开口周围组织甚至血管的糜烂，导致大出血；

(2)切口太低，导致右侧无名动脉暴露，容易损伤动脉，造成大出血；

(3)插管选择或旋转不当可能损伤气管壁，影响大血管；

(4)吸痰不正确等。如发生气道出血，应先更换气管插管，给气囊充气，保持气道通畅，气道粘膜血管破裂出血。可将去甲肾上腺素和生理盐水滴入气道止血。无名动脉破裂出血必须立即手术修复。

2.预防措施。气道大出血止血困难，预防为主。

(1)术前根据患者年龄、胖瘦选择合适的气管套管，准备2套备用。当患者出现躁动时，应给予适当镇静，防止气管导管旋转损伤气管壁和血管。

(2)正确吸痰。首先，要把握合适的吸痰时间，一般是在床边，当患者喉咙有痰的咕噜声时；病人咳嗽或呼吸机气道压力升高时有报警；血氧饱和度突然下降时给予吸痰；吸痰时应选择外径小于内套管直径1/2、壁光滑、有侧孔的硅胶吸痰管；先将吸痰管插入气道超出内套1 ~ 2 cm，然后开启吸引负压，左右旋转，抽出吸痰，避免长时间在同一位置反复提起和插入吸痰；痰液负压吸引压力不宜过大，一般为33.3~40.4 kPa，以免损伤患者气道黏膜。

(3)长期机械通气时，应使用大容量低压球囊导管。气囊充气以不漏气为宜，每4 ~ 6 h放气一次，每次3 ~ 5 min，以减轻气囊对气道粘膜的压力，防止缺血坏死。

(4)预防和积极治疗切口感染。气管切开伤口每天至少消毒两次，开口纱要带潮更换。如有切口感染，应增加换药次数，使用敏感抗生素稀释液进行气道滴注，积极控制感染，防止感染和血管壁糜烂导致大出血。