冠状动脉搭桥术后早期拔除气管插管的护理

冠状动脉旁路移植术(CABG)是冠心病的主要外科治疗方法。术后为保证供氧，维持正常气体交换，防止低氧血症，通常保留气管插管辅助呼吸12 ~ 24h。患者常出现烦躁、吞咽困难、腹胀、谵妄等不良反应，加重了心理负担。通过对我院1998年1月至10月行CABG术的50例患者的回顾性总结，认为早停呼吸机、早拔气管插管、早出ICU、早出院等快速康复技术可加速患者康复，减少并发症的发生。报告如下。

1临床数据

本组50例，其中男性42例，女性8例，年龄38 ~ 80岁，平均66.8岁。术后保留气管插管呼吸机辅助呼吸时间最长6小时，最短0.5小时，平均4.5小时。总共进行了144次旁路移植。平均主动脉阻断时间41分钟，体外循环时间71分钟。三支冠状动脉病变占67.76%，71%的患者合并糖尿病、心肾功能不全和脑梗死。

2种方法

2.1放置气管插管和手术方法

当病人被麻醉时，麻醉师放置一次性硅胶气管导管。在低温体外循环(CPB)下，从大隐静脉或乳内动脉进行CABG。术后带气管插管进ICU。

2.2拔管前后的护理

2.2.1进入ICU后，立即带呼吸机辅助呼吸，不能耐受气管插管者应用镇静剂。33例未镇静，17例仅缓慢静脉注射异丙酚50 ~ 100 mg，或用微量注射机维持20min，维持镇静水平。拉姆齐习惯3 ~ 4级(拉姆齐分为6级，3级为嗜睡、嗜睡，但对指令有反应；4级表示患者入睡，轻敲眉头或扭转声音反应快)。

2.2.2护士每隔15 ~ 30分钟听诊肺部情况，掌握呼吸音的变化，如高、低、粗、细，有无痰。气管内吸痰应长时间进行，吸痰前给予纯氧吸入，时间不超过15s，以减少吸痰引起的缺氧。

2.2.3入院后20分钟、60分钟、停呼吸机前、停呼吸机后30分钟进行血气分析。心率10.7kPa，指端氧饱和度> 93%，氧分压> 9.33kPa，无心律失常时，可停呼吸机，拔气管插管。12 ~ 24h后，扶患者下床或走到床边后坐在沙发上，每小时轻拍其背部一次，深呼吸20次，有效咳嗽10次。护士把他的手放在病人的胸部两侧来判断效果。

3个结果

并发症6例(12%)，其中低氧血症1例，肺部感染1例，腹胀2例，烦躁2例，无谵妄发生。经积极对症治疗，恢复良好。术后在ICU停留24 ~ 48，住院7 ~ 10。

4讨论

4.1术后早期气管插管可有效预防低氧血症，保证心肌供氧充足，降低肺部感染的发生率。

低氧血症可引起间歇性短暂心肌抑制，导致心肌收缩不良，心肌功能低下。严重的心肌抑制可导致心肌坏死或梗死。据文献报道，围手术期心肌梗死的发生率为3% ~ 16%。轻者出现心律失常，血流动力学改变加重患者症状和心理负担，重者可危及生命。过去认为，体外循环(CPB)心脏手术后，常规保留气管插管，预防性机械通气12 ~ 24h，甚至更长时间，以保证氧的充分供应，有利于防治低氧血症和心肌再梗死。但延迟拔管会增加吸痰次数和时间，导致低氧血症、心律失常、应激反应，甚至小范围肺不张。此外，气管插管影响主气管纤毛上皮运动，使呼吸道正常体温、过滤、咳嗽功能消失，防御功能减弱，引起肺炎、肺不张，更易发生低氧血症。近年来，由于管制麻醉药物的不断引入，患者苏醒早，随着手术技术的不断提高，心肌保护措施加强，手术时间缩短，术后尽量不使用血管活性药物和多功能多项监测仪器，辅助功能锻炼，术后正确深呼吸和有效咳嗽等。，医疗管理水平大大提高，使停止早期拔管成为可能。本组除1例心律失常引起心肌缺血外，无低氧血症发生。早期拔管还可以减少肺部感染的途径，减少感染的机会，降低感染的发生率，所以早期拔管是安全可行的。

4.2可减少心理压力和并发症的发生，促进康复。CABG后，留气管辅助呼吸的患者被动躺在床上，四肢被束缚。醒来后，病人浑身无力，肌肉酸痛。那些能忍受插管的人减少了主动呼吸的次数，因为他们必须尽可能地配合呼吸机。另外口腔分泌物长时间排不出来，切口疼痛。发现患者常出现烦躁不安，甚至谵妄，加重了患者的痛苦和并发症。所有患者均在术后6h内拔管，不适感明显减轻，应激反应也较轻。早期活动可以提高患者的生活自理能力，加速肺部血液循环，减少因插管时间过长引起的腹胀，缓解患者的紧张心理。

4.3可缩短术后ICU住院时间和住院天数，减轻经济负担。CABG术后，可以在停止呼吸机，拔出气管插管后再进食，既有利于营养补充，又因为减少感染，减轻了心脏的负担。早期下床活动加速血液循环，促进血管和肢体侧支循环的建立。术后有效咳嗽有利于肺泡扩张，气血流交换，促进肺功能恢复，保证心肌供氧充足，维持血流动力学稳定。与以往患者相比，该组患者住院时间缩短了2天，术后住院天数的减少也降低了治疗费用和患者的经济负担。

5经验

通过对CABG术后气管插管的观察，认为CABG术后4 ~ 6h停止呼吸机拔管，下床活动12 ~ 24，可增加心输出量和体内血流量，避免吻合口栓塞。且早期拔管、下床活动可增加肺活量，有利于气体交换，提高全身组织器官的供氧，改善代谢，促进伤口愈合和器官功能恢复，避免肺部感染和呼吸道并发症。同时，早期拔管可使胃肠蠕动，尽快排气排便，促进食欲恢复，帮助消化和恢复能力，鼓励患者对恢复健康有信心。经过门诊随访，17例患者已恢复工作，33例患者已能做各种中度活动。