胆囊炎、胆石症临床表现

胆囊炎和胆结石关系密切，临床表现常见，主要有以下几点:

(1)症状

1.急性期

(1)急性胆囊炎①腹痛:常因饮食不当、饱食或脂肪餐、过度劳累或受凉，或某些精神因素所致，常夜间突然发作，上腹部或右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角。常伴有恶心、呕吐，患者烦躁不安，多汗。随着病情的发展，腹痛可持续或阵发性加重，范围扩大。甚至呼吸、咳嗽、旋转体位都能加重腹痛，说明炎症已经在胆管和腹膜周围扩散。绞痛时可诱发心绞痛，心电图有相应改变，称为“胆心综合征”。②全身表现:早期可无发热，随后出现不同程度的发热，多在38 ~ 39℃之间。当有化脓性胆囊炎或胆管炎时，可出现寒战和高热。严重者可出现中毒性休克。③胃肠道症状:患者常出现恶心、呕吐、腹胀、食欲不振等。，大部分呕吐物是胃内容物或胆汁。④黄疸:1/3的患者可因胆囊周围的肝组织及胆管炎、水肿或梗阻而出现不同程度的黄疸。

(2)急性化脓性胆管炎也可有上述急性胆囊炎的类似症状。但主要症状是:①腹痛:患者常有突然的右上腹、腹胀或阵发性绞痛，有时放射至右背部和右肩，疼痛剧烈，常伴有恶心、呕吐。②寒战高热:体温高达40 ~ 41℃。是胆管内感染向上扩散，细菌和内毒素进入血流引起的毒性反应。③黄疸:由于结石阻塞，胆道内压力增高，胆汁从毛细胆管溢出，进入肝窦，胆红素滞留血液。一般在发病后12 ~ 24小时出现。当胆总管下端完全堵塞时，黄疸更深。当结石松动、漂浮或排出时，黄疸可减轻或消退，当结石再次梗阻时，症状又出现。所以在病程中，腹痛、黄疸波动，是本病的特点。发病后1 ~ 2天内，尿液颜色较暗，呈黄色，有泡沫，大便颜色较浅或粘土色。上述腹痛、寒战、发热、黄疸是胆总管结石并发急性胆管炎的典型表现，称为夏科三联征。如果胆管梗阻和感染严重，梗阻得不到及时解除，病情会迅速继续发展和恶化，中毒症状会进一步加重，如血压下降、脉搏微弱、呼吸浅而快、黄疸加深、嗜睡、谵妄甚至昏迷等中枢神经系统症状。即在夏科三联征的基础上，出现血压下降和精神障碍，称为雷诺五联综合征。表明该病已发展为急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC，Glenn于1961年命名)或急性重症胆管炎(ACST)。如果治疗不及时，可在1 ~ 2天内，甚至数小时内死于循环衰竭。如果是肝内胆管炎，也可出现上述三联征等急性胆管炎。其腹痛表现为持续性腹痛，可波及右肩背部，也可波及剑突下胸。急性期胸背部肝内胆管结石较多。如果肝内胆管结石一侧阻塞，可能无黄疸或轻度黄疸。当肝内胆管结石的两侧都被阻塞时，夏科氏综合征和ACST也会出现。

2.慢性期(间歇期)

(1)慢性非结石性胆囊炎的临床表现不典型。通常是右上腹或上腹部不同程度的钝痛或刺痛。同时感到右肩胛下区疼痛，常伴有上腹部胀满、发热、恶心呕吐等消化不良症状。过量脂肪餐或疲劳后症状加重。它可以有间歇性发作，发作时间不长。胆囊管梗阻时，可出现绞痛，很少出现黄疸、寒战和发热。当病变扩散到十二指肠时，可能会出现十二指肠溃疡。

(2)慢性胆结石胆囊常见于中老年女性、肥胖者、多胎妊娠者。女性多于男性(2 ~ 3: 1)，有反复发作或肠绞痛史，多发于冬秋之交。通常出现右上腹隐痛、腹胀、发热、厌油等类似“胃病”的消化不良症状，或右上腹、右肋持续隐痛，伴有胃肠道症状，右肩胛下区、右腰部疼痛，误认为“肝炎”。脂肪餐后有时会有饱胀感、压迫感或上腹部隐隐作痛。发作可能伴有发热，很少有寒战或黄疸。较大的结石有时长时间无症状。

(3)慢性胆管炎、胆石症临床表现不典型，可无症状或与慢性胆囊炎相似。有反复上腹痛史，病程长。比如原发性胆管结石者，病史较长，甚至可以追溯到儿童时期有腹痛和蛔虫性呕吐史，或者多次胆道手术史。如果胆总管严重梗阻，黄疸会持续，但感染不严重不高热；如果梗阻不完全，就不会有黄疸。慢性肝内胆管结石患者可仅表现为不规则寒战发热、肝区隐痛不适、转氨酶不规则升高，临床上常被误诊为“慢性肝炎”和“胆囊炎”。

(2)身体体征

急性胆囊炎(结石性和非结石性)，因为它的炎症扩散到胆囊和腹膜周围。表现为局部腹膜刺激，腹式呼吸受限，右上腹或剑突下压痛，腹肌紧张，或反跳痛，尤其是胆囊区。有时约有1/3 ~ 1/2的患者可触及肿大触痛的胆囊。墨菲征阳性，即触诊右肋缘下胆囊区时，要求患者深呼吸。摸胆囊时，病人感觉有反复发作史的人摸不到胆囊，但往往肝大，偶尔脾大。如果出现胆囊穿孔，可能有弥漫性腹膜炎的迹象。1/3的患者出现轻度黄疸。

慢性胆囊炎患者(结石和非结石)体检时可无腹部阳性体征，或右上腹轻度压痛，无肌张力。如果结石堵塞胆囊颈部，会引起胆囊积液。此时右侧肋缘下可触及梨形胆囊肿块，随呼吸上下移动，易误认为右肾脱垂。

胆总管结石(肝)并发急性胆管炎时，除黄疸外，上腹部或右上腹剑突下压痛，腹肌紧张明显，肝肿大伴压痛，肝区叩诊痛。1/3的患者可触及肿大的胆囊，有压痛。如果胆囊管连接处近端有梗阻，或者胆囊有原发性病变，则不能触及胆囊。但有慢性胆管炎、胆管结石者，可有或无黄疸、深部压痛、上腹部及右上腹无肌张力。如果长时间阻塞，可能会出现胆汁性肝硬化、门静脉高压和脾肿大的迹象。肝胆管结石并发急性感染的主要体征:无/无黄疸，上腹部剑突下压痛，可能肌肉紧张，患侧肝肿大压痛，肝区叩诊痛等。慢性期无明确阳性体征。