食管瘢痕性狭窄疾病

[概述]

食管狭窄最常见的原因是吞服强碱或强酸引起的食管化学烧伤，瘢痕组织收缩，愈合后食管腔狭窄。此外，胃食管反流性食管炎形成溃疡和疤痕收缩。以及手术后的食管外伤和瘢痕狭窄。

[诊断]

所有食管狭窄病例都有吞咽酸性或碱性化学物质、食管炎或食管手术史，然后出现吞咽困难的症状。

食管钡餐x线检查可显示狭窄的部位、程度和范围。腐蚀性化学物质烧伤试验和大量收集整理引起的食管狭窄，常呈现食管腔狭窄，狭窄长，边缘不规则，厚薄不均，食管壁僵硬，钡剂在不同厚度的图像中进入胃内，或食管腔高度梗阻，无法通过。食管炎引起的狭窄往往位于食管下段，病变范围相对有限。病程长、狭窄严重的病例，上段食管可能会扩大。手术后，食管腔往往是一个有限的环形狭窄。

食管镜检查发现食管腔狭窄，食管壁被瘢痕组织取代。食管化学烧伤后12 ~ 48小时内，早期食管镜检查可明确烧伤的诊断和病变范围，但此时食管壁易因急性炎症和水肿而发生食管穿孔。烧伤后2 ~ 3周食管镜检查有助于了解食管腔是否狭窄，以及狭窄的部位和程度。

食管癌术后病例的食管镜检查和活检有助于鉴别癌复发引起的狭窄。

[治疗措施]

腐蚀性化学品应在家中和工作场所进行特别标记，分开小心存放，并严格管理，防止意外摄入。

服用碱性或酸性化学物质会立即对食道造成损伤，服用醋或苏打水无法中和。催吐剂或洗胃剂可加重食管损伤，不宜使用。食管烧伤后早期应用抗生素和肾上腺皮质激素可能预防或减少感染和炎症反应，减少日后瘢痕形成。早期经鼻腔放置胃管，既能喂食物，又能支撑食管腔。烧伤后两周，食管镜和X线钡餐检查显示食管腔变窄。食道扩张可以通过食道镜检查来尝试。适合食管扩张的患者需要定期扩张。严重狭窄和狭窄段范围大的病例，食管镜检查很难成功。由于进食困难，胃造口术往往需要首先进行。提前吞下一根粗线。如果粗线可以通过胃造口引出体外，则可以在粗线的引导下进行反向食管扩张。扩张失败的患者需要在改善全身营养状况后进行手术治疗。食管化学性烧伤常引起食管长段狭窄，同时累及大部分胃，甚至引起瘢痕挛缩，导致食管胃高位吻合困难。手术通常用结肠代替食道。如果通过腹部长切口进入腹膜腔，选择右半结肠替代食管，通常需要结扎切断回盲部和右半结肠动脉，保留结肠中动脉作为右半结肠的血供来源。结扎回结肠动脉和右结肠动脉前，应用无创血管钳暂时阻断血流，观察10分钟。如果盲肠血供正常，可以结扎切断两条动脉。如果对血流暂时阻断后盲肠的血供是否充足有疑问，可取的做法是仅结扎并切断回结肠动脉，待血管吻合弓进一步发育后，数周后再行结肠食管置换手术。切除阑尾，在回盲部附近切下约1cm的回肠，缝合远端切口。结扎，在血管起点处切断回盲动脉和右半结肠动脉，切断肠系膜，但注意保护血管吻合弓不受损伤。在升结肠和右横结肠后，通过小网膜切口将右结肠置于胃后部，然后通过胸骨后隧道提升至颈部，用手指将其与腹部和颈部切口钝性分离。胸骨后隧道应足够宽，以避免压迫右结肠的血液供应。颈部切开游离食管。切断颈部食管后，远端切口两层缝合，近端切口与盲肠吻合。在适当的位置切开横结肠，近端切口与胃前壁吻合。回肠近端与横结肠远端吻合。

如果胃幽门有疤痕，需要进行幽门成形术。从未做过胃造口术的患者应额外接受胃造口术治疗。为了术后减压，应通过胃造口术将导管放置在胸骨后结肠和胃中。节段减压有助于提高游离节段的存活率。放置在胃中的导管可用于术后几天的喂养。术后几天颈部要引流拔出。手术后应拍胸部x光片，以确保胸膜未受损伤。

【病因】

大多数儿童食管化学烧伤是由意外摄入家用酸性或碱性化学物质引起的，而大多数成人是由自杀未遂引起的。

[病理变化]

吞咽腐蚀性化学物质后，食道组织被灼伤。伤害程度与吞食化学物质的种类、浓度、数量和接触时间有关。碱性化学物质可引起组织的液体坏死，可穿透食管壁深层组织，严重者可引起食管壁全层溃疡和穿孔。酸性化学物质引起组织凝固性坏死，对食管组织的损害一般比碱性化学物质轻，但高浓度酸性化学物质也可造成严重损害。对胃黏膜酸性化学物质敏感，与强酸空腹腔接触对胃黏膜的损伤往往比食道更严重。通常腐蚀性化学物质在食道的自然狭窄部位停留时间较长，因此这些部位的损伤程度也较严重。

食管化学烧伤引起的组织损伤程度可分为三级。一次烧伤的病变仅限于食管粘膜引起的充血、水肿和上皮脱落。修复愈合后无瘢痕组织形成，或仅有少量瘢痕组织，食管腔不一定会变窄。食管组织二度烧伤深达粘膜及粘膜下层，形成溃疡，烧伤后2 ~ 3周肉芽组织生长，愈合后形成瘢痕，导致食管腔狭窄。三度烧伤累及食管壁全层甚至食管周围组织，常导致食管穿孔和急性纵隔炎。食管反流引起的食管瘢痕狭窄常发生在食管下段长期炎症和溃疡的基础上。术后食管瘢痕狭窄发生在食管和胃肠道的吻合口。在愈合过程中，肉芽组织生长形成环状瘢痕狭窄。

【临床表现】

吞服酸、碱等腐蚀性化学物质后，有时上腹部立即出现口腔、咽部、胸骨灼痛并伴有流涎、恶心、呕吐、低热、烦躁不安，患者拒绝进食。几天后，轻度烧伤者粘膜水肿逐渐消退，可以开始喂流质食物。如果烧伤程度严重，愈合过程中形成瘢痕组织，烧伤后几天水肿、痉挛消退，吞咽功能暂时改善。2 ~ 3周后瘢痕组织萎缩，导致食管狭窄、吞咽困难、消瘦、脱水。严重烧伤引起食管穿孔或胃穿孔的病例，在烧伤后早期表现为休克、高热、急性纵隔炎、腹腔感染等症状和体征。如果化学物质被吸入喉内，引起喉头水肿，临床上呼吸困难。食管反流引起的食管瘢痕狭窄，往往有较长的食管炎病史，食管粘膜溃疡后可出现少量呕血。食管狭窄位于食管下段，范围相对有限。术后食管狭窄常于术后2 ~ 3周开始出现吞咽困难。