医疗险投保中的8个细节帮你跳过拒赔陷阱

很多人买了保险之后，尤其是花钱买了商业保险之后，会有一种踏实的感觉，觉得如果以后出了事，会有自己应得的赔偿。
但据记者所知，很多理赔纠纷的“种子”大多是在这个时候种下的。买保险既细致又专业，不管条款和细节有多烦，还是静下心来多问多看。
医疗保险应该是所有险种中理赔最精细的险种之一，也是最容易出现理赔纠纷的险种。记者收集了8个实际案例，纠纷的根源可以追溯到投保的时候。
医疗保险再多也没用费用
案例一:2002年，张先生的公司给每位员工买了一份住院医疗保险和一份养老保险。2004年，一位代理人卖给他一份重疾保险的附加住院医疗保险。他觉得这个保险方案挺合适，马上就买了。一天，张先生突然生病，在医院治疗了多天。当他向保险公司申请赔偿时，被告知要投保重复保险，保险公司只能给予一次赔偿。
分析:住院医疗保险分为费用型和补贴型。所谓费用型住院医疗保险，是指保险公司按照合同约定的比例和被保险人在医疗中所有费用单据的总额进行赔付。即被保险人通过社会基本医疗保险报销部分医疗费用后，保险公司按照保险损失补偿的原则，对被保险人剩余的医疗费用进行补偿。【/br/】补贴型住院医疗保险，又称定额给付型住院医疗保险，与实际医疗费用无关，理赔时无需提供发票。保险公司按照合同约定的补贴标准支付给被保险人。通常保险公司会以被保险人就医天数和保险合同规定的每日津贴作为理赔依据，按照住院天数支付医疗津贴。
只有购买两份或两份以上的费用型医疗保险，才能构成重复保险，投保人只会浪费保费，不会双倍赔偿。但补贴型没有重复保险，可以根据需要的金额购买。
建议:投保人在购买住院保险时，一定要先问清楚是属于费用型还是补贴型。如果被保险人已经拥有一份费用型住院保险，或者认为自己单位的医疗福利比较全面，不妨投保补贴型住院保险。
别忘了在意外险中附加意外医疗
案例二:今年春节，龙先生开车回河北老家探亲，不幸遭遇严重车祸。为此在医院住了17天，花了近15000元医药费。虽然伤势稳定，但右脚被诊断为永久性残疾。极度痛苦中，龙先生想起自己去年9月份买了一份保额为5万元的一年期人身意外险，于是提出理赔。
然而，保险公司的回复让他大失所望。理赔员告诉龙先生，右脚伤残只属于“五级伤残”，只能赔付保额的20%，即1万元。医药费无法结算。龙先生恼了:为什么医药费不能赔偿？这不也是意外造成的吗？【/br/】解析:一般人身意外险所列的保险责任是:被保险人因意外伤害导致身故或残疾的，由保险人承担责任，但意外伤害导致的医疗费用不包括在内。
建议:人身意外险的特点是保费低，保额高，但保险责任相对简单，仅限于意外导致的身故或残疾。现在很多人身意外险都可以附加意外医疗保险。如果被保险人希望得到全面的保障，可以选择这种附加险来保障意外发生的医疗费用。
住院两晚或住院三天注意
案例三:阿彭因车祸住院，第三天出院休养。在申请了金额型住院津贴的医疗险理赔后，发现保险公司只赔付了两天，而且这款产品没有“免赔额日期”。应该是住几天就交几天。
解析:如果投保了自付费用报销型的医疗费用保险，保险公司会根据医疗机构发票上的金额和明细项目进行理赔，不会发生上述纠纷，但日津贴型住院补贴型医疗保险往往容易发生上述纠纷。因为，保险公司的理赔依据是医生写在病历卡、出院小结等材料上的住院天数，而在阿彭，是住院第一天、第二天，白天出院第三天，医生的诊断书上写的是住院2晚，所以只能理赔2天的日津贴。
建议:像这种情况，医生写相关材料时，可以向医生说明，住院天数可以直接写成三天，也可以简单标注8月12日至8月14日。这样保险公司就会对被保险人进行三天补贴的理赔。
增加费用并不可怕，但以后可以“翻案”。【/br/】案例四:阿康有胃溃疡，所以投保时被保险公司要求增加投保费用。保险合同还将胃溃疡和可能并发的疾病列为除外责任。阿康觉得不公平。保险公司多收了他30%的保费，还有很多除外责任，还是不保的好。【/br/】解析:我们在投保的时候，都被要求填写“被保险人告知事项”，其中有一个很大的“健康告知单”，告知我们在过去几年里，是否曾经在不同的时间，因为某些疾病去看医生。如果投保时勾选了其中一个或几个选项，保险公司在核实过程中会参考相关案例，根据病情严重程度决定是否按标准承保或是否额外付费或办理除外责任。【/br/】建议:保险中很常见将病史列为理赔排除项。并不是所有的都是不公平待遇，所以投保人不应该放弃投保的机会。但作为被保险方，从此没有翻身的机会。只要投保后2年内没有胃溃疡复发，阿康就可以主动去保险公司认可的医院进行体检，医生会判断他的胃是否已经恢复，并发出诊断指令。只要康拿着这份诊断书，填写《保险合同变更申请书》，就可以要求保险公司删除胃溃疡及可能出现的并发症的除外责任，实现身体完整部位的保险。
被保险人以上述目的到医疗单位进行健康检查时，只应进行“特殊器官或疾病”的体检。比如阿康只能对自己的胃和消化系统进行体检，避免做全套体检发现消化系统没有问题，而泌尿系统却处于一种状态等等。，可能导致“翻案失败”等除外责任。还不如等案子翻案了，再做全身检查，对被保险方更有利。
孩子疝气能赔吗？
案例五:A朱在孩子出生后投保，孩子3岁时住院做手术。A朱向保险公司申请理赔时，保险公司以“该病属于先天性疾病，不在理赔范围”为由拒绝理赔。【/br/】解析:虽然“疝气”是人们常识中的先天性疾病，但朱的孩子直到3岁才存在疝气是真的，而且之前也不知道这件事，尤其是在投保的时候。因此，阿珠在给孩子投保时，不存在“不说实话”的故意过错。
建议:A为了说明自己的“清白”，向医院申请调取孩子出生时的健康检查单等相关证据，显示孩子出生时没有任何与先天性疾病相关的症状，且A朱没有恶意隐瞒孩子的病情，并向保险公司申诉，或向保险协会人民调解委员会等相关机构申请调解，以提高理赔成功率。
丢了“挫折”二字，就不亏了。案例六:阿良习惯边走边听MP3。一天，他为了躲避一辆疾驰而过的摩托车，不小心摔倒，扭伤了脚踝。他向保险公司申请意外医疗保险的保险赔付时，被拒绝了，他觉得很不服气。
解析:保险公司理赔员说，保险中的“意外”和我们日常生活中所指的意外是不一样的。在日常生活中，我们通常认为意料之外的事情可以称为带有很强主观性的意外。但是意外险理赔的定义是相当明确和严格的。事故是指“非故意的、外部的、突发性的危害事件”，这三个条件缺一不可。意外医疗保险是在意外故事之后衍生出来的，必须是意外导致的医疗费用的发生。所以，必须是非细菌感染引起的外部的、突发的、意外的医疗行为，才可以申请意外医疗保险的理赔。
根据阿良的实际情况，应该可以索赔。他被拒绝的原因是医生给出的诊断说明中的措辞。他的意外被医生写成了“扭伤”，而不是“挫伤”或“挫伤”。不过有些保险公司的理赔会比较严格。在这些保险公司的鉴定中，阿良的这种扭伤可以描述为“自力所致”，而非外力，如走路时扭到或闪到腰部，可以推定为不符合意外险的“外来”理赔条件。
建议:下次遇到类似情况，不管是不是真的外力造成的，都要引起重视。可以在诊断说明中加入“扭伤、扭伤”的字样，或者医生写下“因躲避汽车与他人碰撞而扭伤”等详细的字样，这样会更容易符合意外医疗保险的理赔条件。
理赔时“手术”二字很重要
案例7:小王千有一段时间做了胆囊切除术。因为医学先进，只要把内窥镜清理干净，不需要真正的手术。但保险公司却不愿意理赔手术津贴，因为小王“并没有实际进行手术治疗”。
分析:目前除了内镜治疗，激光治疗是否属于手术也是一个普遍的争议。以视网膜脱落为例。传统的治疗采用冷冻疗法和汞膜疗法，患者术后要住院几天。因此，他们可以申请“住院费用报销和住院日津贴”。但随着医疗技术的进步，视网膜脱离的最新治疗方法可以用激光代替刀，患者当天就可以出院。【/br/】那么，内窥镜或激光治疗是“手术”吗？可以申请理赔吗？各保险公司说法不一。有的保险公司认为要开刀放血才叫手术；有的保险公司比较灵活，认为只要申请理赔的频率不高，有治疗的事实，就可以按照手术赔偿进行理赔。
建议:对于被保险人来说，提高理赔几率的关键是病历卡上“诊断说明”的书写。消费者提前告知医生，以后可能会有申请医保支付的需求。请医生尽可能详细地描述诊断说明中的文字。比如“内镜胆囊切除术”详细描述为“内镜胆囊切除术”。只要诊断说明里写了“手术”二字，保险公司就不容易跟你“啃字”。
“全面”的赔偿比“崩溃”的多得多[br/]案例八:刘先生，30岁，因病住院，期间共花费医疗费1万元，其中手术费3500元，麻醉费600元，护理费300元，住院床位费2000元，住院药费1000元，餐费600元，辅助检查费1000元，其他治疗费1000元。年初，刘先生投保了某寿险公司的费用型医疗保险。出院后，他提交了理赔申请，并在第一时间提供了就医单据、出院小结、病历卡等相关材料。但最终的理赔结果出乎刘先生的意料，只理赔了5610元。刘先生说他很困惑。根据保险条款，理赔比例是85%，所以应该是8500元。为什么实际理赔金额相差这么大？但保险公司给出的解释是:根据保险条款，医疗保险包含三项保障:住院病房费用(包括床位费、餐费、护理费、医药费)保险费每日限额60元；住院费(含手术费、麻醉费)保险费每次2400元；医疗费用(含住院费、治疗费、输血费、辅助检查费)每次限额4500元，报销比例85%。没有抵扣天数，也不限于基本社保。因此，刘先生实际住院20天，实际理赔款为住院病房1020元(60×85%×20)，住院手术2040元(2400×85%)，住院医疗2550元(3000×85%)，共计5610元。
分析:刘先生申请理赔的案例其实给广大投保人一个有益的提醒:现在市面上很多医疗保险产品都是打着分项保障的旗号。乍一看，细分到这么多医疗项目，保障可谓非常全面。但在实际理赔过程中，由于逐项赔付原则，赔偿金额设置了上限，可能会降低安全性。另一方面，如果可以采取综合赔付，相当于每个分保障项目都没有赔偿金额上限，只是按照整体实际医疗费用进行赔付。即使赔付比例下降到80%，像上面提到的刘先生这种情况，你还是可以得到8000元的理赔，比分保实惠多了。
补贴型医保也有类似情况，细分的补贴金额可能“名不副实”。以某寿险公司的一款补贴型医疗保险为例，可以享受的保障包括“急性医疗抢救80元/天，住院40元/天，护理12元/天，重症监护40元/天，康复20元/天，每日津贴可达192元”。而这样的分项很难在一个案例中全部实现，所谓的“192元/天”也很难全部补偿。不如直接选择一般表述为“每天住院津贴在100元或200元”的大概念产品。毕竟，虽然我们没有拿到，但是“急性医疗救助补贴”和“重症监护补贴”这两个子项的保障费用很可能会计算在产品费率中。
建议:看起来“清晰细致”的细分产品，很可能导致实际保障金额低于合同规定。就支付方式而言，分项支付的保障不稳定，综合支付简单笼统，但保障力度更直观稳定。保险公司出于风险控制的考虑，很可能会对各种医疗保险的保障范围进行更多的限制，比如设置免赔额天数和金额，对保障利益和保障项目的定义进行细分和组织。消费者在选择医疗保险时，除了关注费率的高低、是否超过社保限制外，还要关注理赔项目或指标的具体差异。