意识障碍的临床判断及其意义

1.意识障碍的临床判断及其意义
大多数意识障碍患者丧失表达能力，不能很好地配合，给了解和判断病情以确定诊断和制定治疗方案带来很多困难。因此，在接触这类患者时，应注意以下几个方面。
(1)疾病特点:急性病患者多为即时、直接的意外，如呼吸心跳骤停、重型颅脑损伤、脑出血或外伤引起的脑损伤等。逐渐加重多由代谢因素引起，如低血糖、低氧血症、感染、脓毒症、肝昏迷、酸中毒等。脑外伤后昏迷，短时间清醒后再昏迷的患者，大多是典型的硬膜外血肿。
昏迷时间越长，脑损伤越严重。昏迷3个月以上者为持续性昏迷。6个月后无改善表明恢复困难。
(2)伴随意识障碍症状:体温升高意味着感染，但也可能有中枢性损伤(下丘脑)。头痛呕吐的人要警惕脑水肿、血肿或脑血管疾病引起的颅内高压，常伴有心率减慢、血压升高、呼吸不规则等症状。如果伴有瞳孔改变，要警惕小脑幕疝的可能。酸中毒引起的意识障碍常出现血压下降、心律失常、深呼吸、少尿等临床体征。如果有黄疸，要监测血氨。对于胸颈部有出血点、瘀斑者，结合胸部挤压伤史，可确定为创伤性窒息的典型表现。
(三)意识障碍的神经系统检查及临床意义
了解意识障碍患者的神经系统状态是判断是否有器质性损害及其严重程度的重要依据。比如:①意识障碍的评估:临床上评估意识及其严重程度的方法很多。传统上将意识状态分为五个等级——清醒、困倦、朦胧、浅昏迷和深昏迷。这种分类简单易掌握，但有时不能准确反映临床实际情况或过于笼统。比如朦胧状态和嗜睡、浅昏迷很难严格区分。所以有人根据意识的范围和存在的思考内容，进一步把朦胧状态分为三个阶段:朦胧，多云，谁错了。虽然有许多方法来评估意识，但Teasdale和Jemmett在1974年制定的格拉斯哥昏迷量表是最常用的一种。GCS)(下表)
该项目动作程度评分为4次呼唤、3次蛰刺、2次无反应、1次语言反应、5次正确回答、4次混淆、3次发音、2次无反应、1次运动反应、6次蛰刺时定位、5次蛰刺时回避、4次蛰刺时肢体屈曲、3次蛰刺时肢体过伸、2次无反应、1次
GCS以刺激引起的反应综合评价意识。该方法简单易行，与病情变化有很好的相关性。申请时，将眼检、言语、动作成绩相加，总分15分，最低3分。分数越低，意识障碍越严重。总分低于8分时，常表现为昏迷。②眼部体征:眼睑:意识障碍时眼睑完全闭合。睡眠状态下睁眼可以区别于闭眼，闭眼可以闭得很快，而闭眼在意识受到干扰时会变慢，变慢的程度与昏迷的程度有关。眨眼:正常人每分钟眨眼5 ~ 6次，入睡后消失。瞬目表明意识障碍者脑干网状结构仍在发挥作用，运动速度和幅度的减慢与意识障碍程度有关。眼位:正常人睡觉的时候，两个眼球都微微向上旋转。当处于浅彗发状态时，双目球面水平浮动。随着昏迷的加深，眼球逐渐固定在正中位，说明脑干功能丧失。双眼快速来回运动(乒乓性眼震)称为眼动或不安眼，常见于肝昏迷、麻醉等。当患者颈部屈曲时，双眼的眼球同时上翻——娃娃的evesPhenomenon是中脑损伤的标志。瞳孔:注意瞳孔的大小、对称性和光线反射。切小脑幕时，患侧瞳孔散大，光反射消失。脑桥瞳孔大小为针状(1mm)。在观察瞳孔时，要注意与直接暴力引起的动眼神经损伤(瞳孔散大)和麻醉药、吗啡(缩小)、阿托品(扩大)等药物引起的瞳孔改变相鉴别。③运动与感觉:观察有无随意运动，无随意运动时观察对疼痛刺激的反应。随着昏迷的加深，对疼痛定位、回避、肢体屈曲和过伸有不同的异常反应。它到了去皮质(上肢内收屈、下肢过伸内旋)和大脑僵直(肢体过伸、上肢内旋、下肢内收)的状态。前者表明损伤在皮层或内囊；后者是中脑损伤的特征。深度昏迷患者对疼痛无反应，四肢张力低，下肢外旋。④反射:意识障碍患者，若无局灶性脑病变，可表现为深部对称性，浅部反射随意识障碍加深而减弱或消失。或者单侧改变意味着大脑和脊髓的局灶性病变。病理反射是一种原始的脊髓反应，除新生儿(一岁半以下)双侧对称性病理反射外，随锥体束的发育完善而逐渐消失。在休克、昏迷、麻醉和锥体束损伤时，脊髓失去其更高中枢的抑制，病理反射重新出现。常见的病理性反射有霍夫曼、巴宾斯基、查多克、奥本海默、戈登氏征等。