儿科护理：小儿腹泻的护理

婴儿腹泻是由多种病原体引起的。一组伴有腹泻和电解质紊乱的临床综合征。发病年龄以2岁以下为主，其中1岁以下约占50%。全年均可发生，但发病率在夏秋季。

【原因】

易受影响的因素

1.消化系统特点:儿童消化系统发育不良，胃酸和消化酶分泌不足，对营养素的需求量比较大。因此，当受到不良因素影响时，容易引起消化道功能障碍。

2.身体防御功能差。血液中的免疫球蛋白、胃肠道中的SIgA、胃中的酸度都较低，对感染的防御能力较差。

3.由于SIgA等部分成分无法从母乳中获得，且食物和用具容易被污染，因此人工喂养的发生率明显高于母乳喂养。

(2)感染因素

1.肠道感染可由病毒、细菌、真菌和寄生虫引起。尤其是病毒和细菌。轮状病毒感染是秋冬季婴幼儿腹泻最常见的原因，其次是埃可病毒和柯萨奇病毒。细菌感染(不包括法定传染病)主要由致病性大肠杆菌(致病性大肠杆菌)引起，其次是毒性大肠杆菌(毒性大肠杆菌)和弯曲杆菌。而且真菌和寄生虫也会引起急慢性肠炎。

2.肠外感染因发热和病原体毒素引起消化功能障碍，所以当患有中耳炎、肺炎、上呼吸道、泌尿道、皮肤感染或急性感染性疾病时，可伴有腹泻。外源性病原体(主要是病毒)有时可以同时感染肠道。

(3)非感染性因素当喂养时间、食物的性质和数量以及气候的突变等因素均可引起腹泻。

【发病机理】

(1)感染性腹泻

大多数病原微生物通过食用被污染的水、食物或通过被污染的手传播而进入消化道。当机体防御功能下降，大量微生物侵入并产生毒性时，可引起腹泻。比如轮状病毒侵入肠道后，肠绒毛细胞受损，肠黏膜恢复水和电解质的能力下降，导致腹泻；同时，二糖酶的二次分泌不足，使肠腔内的糖类不完全被肠道内的细菌消化分解，使肠液渗透压升高，进一步造成水分和电解质的丢失，加重腹泻。细菌引起的腹泻包括肠毒性肠炎和侵袭性肠炎。但致病性大肠杆菌不产生肠毒素和侵袭性，发病机制尚不清楚。

(2)非感染性腹泻

主要是饮食不当引起的，主要是人工喂养的孩子。当摄入食物的数量和质量突然发生超出消化道承受能力的变化时，食物不能充分消化吸收而积聚在小肠上部，使局部酸度降低，使肠道下部的细菌上移繁殖，产生内源性感染和消化功能障碍，肠道蠕动增加，腹泻和水电解质紊乱。

【临床表现】

不同原因引起的腹泻，临床表现往往相似，但各有特点。

(A)腹泻的类似临床表现

1.轻度腹泻多由饮食因素或肠胃外感染引起。主要表现为食欲不振、腹泻，偶尔恶心或呕吐。一般没有全身症状。一天大便可达十次左右，每次大便量少，黄色或黄绿色，便质不多，含水量稍长时便为“蛋花汤”。大便镜检可见大量脂肪球和少量白细胞。

2.严重腹泻多由肠道感染引起。起病急，除出现食欲不振、腹泻、呕吐等严重胃肠道症状外，还有明显的脱水、电解质紊乱、发热等全身症状。

(1)胃肠道症状:食欲不振，常伴有呕吐。严重者可呕出咖啡样液体。经常拉肚子，一天十到几十次。大便黄绿色，水样，量多，有少量粘液。粪便的显微镜检查显示脂肪球和一些白细胞。

(2)水、电解质和酸碱平衡紊乱症状

1)脱水:由于上吐下泻，体液流失，摄入不足，导致不同程度的脱水(参见第五章第三节)。由于腹泻时水和电解质流失的比例不同，体液渗透压发生变化，这是由

等渗、低渗或高渗脱水。临床上，等渗性脱水最为常见。

2)代谢性酸中毒。由于腹泻，大量碱性物质丢失，热量摄入不足导致酮症；血容量减少，血浓度降低，血流缓慢，导致组织灌注不良，缺氧，乳酸堆积；肾血流量不足，尿少，酸产物潴留等。所以腹泻的孩子大多有代谢性酸中毒，脱水越多酸中毒越严重。

3)低钾血症:由于腹泻和呕吐，大量钾丢失，钾摄入不足，中、高渗性脱水患儿均有不同程度的缺钾。但在纠正脱水性酸中毒前，由于血液浓缩，酸中毒时细胞内钾向细胞外转移，尿低引起的排钾减少，虽然体内钾总量减少，但血钾大部分正常。当输入无钾溶液时，随着血液稀释，钾从细胞外转移到细胞内，酸中毒得到纠正，输入的葡萄糖合成糖原。

排尿排便后，钾增加而大便持续失钾，血钾迅速下降。一般当血钾低于3.5mmol/L时，就会出现不同程度的缺钾症状。

4)低钙血症、低镁血症、低磷血症:在纠正脱水和酸中毒时，慢性腹泻、营养不良或活动性建筑寻求性疾病的患儿，大部分有钙磷缺乏，少数可有镁缺乏。低血钙(低血镁)表现为手足搐搦和惊厥；严重时出现低磷血症、嗜睡、精神错乱或昏迷、肌肉和心肌收缩无力等。应该改正。大多数孩子的腹泻一般都不是严重缺磷，不需要额外补充磷盐就可以恢复。

(二)几种肠炎的临床特征

1.轮状病毒肠炎常发生在秋冬季节，主要流行于秋季，故又称秋季腹泻。以6 ~ 24个月的婴儿为主，起病急，常伴有发热和上呼吸道感染症状，一般无明显中毒症状。

大便呈黄色或淡黄色，水样或蛋花汤状，无腥臭味。

2.大肠杆菌肠炎(大肠杆菌肠炎)多发生在5-8月气温较高的季节。起病较慢，大便呈蛋花汤样，有腥味，粘液较多。

3.抗生素引起的肠炎多由金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌(Pseudomonas aeruginosa)变形杆菌、部分梭状芽孢杆菌和白色念珠菌增殖引起，持续用药后由于肠道菌群失调而继发肠道耐药。该病起病急，多见于体弱、长期使用肾上腺素和免疫功能低下者。严重者可出现全身中毒症状和水电解质紊乱。大便是深绿色的，有很多粘液。

(3)迁延性腹泻和慢性腹泻

病程2周至2个月为迁延性腹泻，病程超过2个月为慢性腹泻。人工喂养常见于婴儿，多与急性期营养不良、治疗不彻底有关。

(4)“生理性腹泻”

多见于6个月以下的婴儿，通常肿胀。出生后不久出现腹泻，除大便次数增多外，无其他症状。食欲好，不影响生长发育。添加辅食后，大便逐渐正常。