外科护理知识：烧伤休克期病情观察

烧伤期病情观察
休克的分类:低血容量性休克(烧伤病人休克的主要特征)、创伤性休克、感染性休克。
休克诊断(护理观察的重点):

⒈意识:烦躁不安是最早的临床体征之一，常表现在血压下降之前。这个时候单纯的镇静剂很难有效果。这时候首先要想到液体流失，血容量不足，脑细胞灌注不良，缺氧。随着组织灌注的减少，脑缺氧严重时，休克会逐渐加重，患者可出现谵妄、意识障碍，甚至昏迷，这说明休克已达到相当严重的程度。此外，还要注意无头面部烧伤、吸入性损伤、上呼吸道梗阻引起的缺氧。

⑷心率:心电监护或听诊。心率增快，一般为130-140次/分，心音和脉搏减弱。

⑶尿量:观察尿量的变化是了解烧伤病人复苏效果最敏感的指标之一(由于肾脏血流量约占总循环血量的24%，肾脏是观察血容量是否充足最敏感的器官之一)。尿量直接反映肾血流量，也可以推断其他内脏灌注是否充足。烧伤患者的尿量要达到80-100ml/h(所以输液速度也是根据尿量来调整的，而不是快速补液，可能会导致肺水肿、脑水肿等并发症)。

⑷口渴:早期可发生口渴，不仅反映血容量不足，还与细胞内外渗透压差有关。一般失水2%就会口渴。对于这种口渴，切记不要大量饮水，以免水中毒或喷射性呕吐，主要靠输液缓解口渴症状。

⑷胃肠道症状(恶心呕吐):脑缺氧常引起恶心呕吐，这也是烧伤休克的早期症状之一。频繁呕吐表明严重休克。呕吐一般是胃内容物，当伴有胃肠粘膜出血时，则是咖啡样或血性呕吐物。

⑷血压:休克早期，由于代偿性血管收缩，外周阻力增加，有时血压略有上升(舒张压上升更明显)，使脉压变小。随着代偿失调，毛细血管床扩张，血容量与血管床容量之比失衡，血压开始下降(收缩压降至80mmhg以下，或高血压患者血压下降20%以上；如果血压在80mmhg以上，但脉压差χ外周循环:早期毛细血管充盈差，时间延长；浅静脉收缩、变细、塌陷(尤其是下肢)；嘴唇皮肤发白，四肢冰冷，继而发绀(发绀)。

⑷血流动力学检查:血流动力学变化是反映机体有无休克最客观的指标，但需要一定的测试条件，所以暂时不详细描述这方面的内容。

⒐血气分析:连续动态监测该指标，对了解低血容量性休克和缺氧引起的呼吸功能障碍具有双重意义。护士要及时了解检验结果，有异常要及时报告，主要包括血乳酸、动脉血ph、碳酸氢盐、残碱、肌酐、尿素氮等。

⒑其他:连续监测血尿常规、红细胞压积、血生化、肝肾功能等辅助检查。这些监测指标有助于了解休克时的一般情况和缺氧损伤引起的并发症，还可以评估休克复苏的效果。