耳鼻喉科常规之病案记录

(1)病史

病史要求可在病历中找到，但目前的病史应详细说明以下症状的先后顺序、发病时间、可能的致病因素、疾病的发展过程、是否有急性发作史、采用何种治疗、疗效等。还没有出现的这种病的症状也要说明一下，以供参考。

1.是否有鼻塞、鼻分泌物过多、打喷嚏、鼻痒、流鼻血、鼻干燥、鼻臭、嗅觉障碍、张口困难、鼻音、头晕、头痛等症状。，并详细记录上述症状的性质。

2.是否有咽痛、张口困难、吞咽疼痛、吞咽困难、知觉障碍、异物感、言语障碍、声音嘶哑或失音等症状，应详细记录上述症状的性质、发生时间及与其他因素的关系。

3.是否有听力障碍、耳鸣、耳漏、耳痛、耳朵出血、恶心、呕吐、颈痛、头晕、站立不稳、步态异常等症状？注意你的耳朵是否饱满或悸动，你的脸是否麻木或疼痛，并牢记你的症状的性质。

4.是否有呼吸困难(吸气和呼气抑制)、哮喘、咳嗽、咯血和喘息，详细记住上述症状的性质和发生时间。无异物吸入和呛咳史，无异物和腐蚀剂摄入史，无过敏体质或接触过敏物质史。

(2)体检

全身检查同病历，但要特别注意无意、脑血管疾病、血液系统疾病、胸腺肥大(幼儿)，必要时做X线检查。专科考试要求如下:

1.鼻部检查

①功能检查:注意鼻腔通气程度、两侧嗅觉情况、说话时是否有鼻音；

②外鼻:有无畸形，注意肤色；

③鼻前庭:皮肤是否红肿、触痛、溃烂、皲裂、结痂，鼻毛是否脱落、粘连，鼻前庭下部是否肿胀、柔软或坚硬，表面是否光滑；

④鼻腔:用前鼻内窥镜检查，注意鼻中隔有无偏斜、棘突、嵴、血肿、血管扩张、出血、糜烂、溃疡、穿孔、脓痂、肿瘤；注意下鼻甲黏膜颜色，是否有肿胀、肥大、萎缩、溃疡，对麻黄碱收缩反应如何；中鼻甲黏膜颜色，是否有肥大或息肉样变性；注意各鼻道的宽度(重点是中鼻道和嗅裂)，是否有息肉或肿瘤，是否有分泌物，观察分泌物的数量、性质、颜色和位置；

⑤后鼻孔:通常与鼻咽部检查同时进行；检查鼻中隔后缘及两侧后鼻孔，注意各鼻甲后端黏膜颜色及有无肥大、萎缩；后鼻孔是否有分泌物积聚，注意其位置，观察鼻咽顶后壁黏膜，是否有增生等肿瘤，是否有溃疡面；检查侧壁时，要注意咽鼓管和咽隐窝是否有淋巴组织增生和肿瘤；最后，检查软腭和悬雍垂的背面；

⑥窦道:观察窦道区有无肿胀、压痛；必要时应进行透视、上颌窦穿刺、鼻窦X线和鼻内窥镜检查。

2.咽喉检查

①口腔:注意黏膜、牙齿、牙龈、脸颊、舌、口底的一般情况；

②口咽部:注意硬腭、软腭、悬雍垂是否变形，如何运动，粘膜上有无白斑或溃疡、血肿、疱疹，舌侧、咽侧腭弓有无充血、发红；观察扁桃体突出程度，表面有无分泌物、假膜、溃疡、异物、肿瘤，挤压扁桃体时有无分泌物溢出；注意咽后壁和咽侧壁黏膜有无充血、瘢痕、萎缩、增生、肥大的淋巴颗粒，咽侧索有无干痂附着，有无脓肿、肿瘤、溃疡；

③鼻咽部:同后鼻孔检查；

④咽喉部和咽喉部:用间接喉镜检查舌根部是否有淋巴组织增生；注意会厌、会厌、梨状窝、杓状突、杓状区、室带、声门裂、声带、前连合、声门下区的形态，粘膜的颜色，是否有红肿、水肿、溃疡、分泌物、假膜、肿瘤等。，并注意呼吸和发音时声带的运动；

⑤喉外:注意每个软骨的形态，是否增厚或压痛；在平静、深呼吸、发音和吞咽时注意喉咙的运动；注意颈部淋巴结的肿大、压痛和活动度；颈部淋巴结肿大，可做超声检查；用手指左右推动喉咙时是否有摩擦音；必要时应做颈部x线检查。

3.耳部检查

①耳廓:是否有畸形、鳃裂瘘、皮疹、损伤、红肿、血肿、脓肿、压痛、牵拉痛；耳屏是否有压痛，耳朵周围淋巴结有无肿大压痛。

②外耳道:是否有畸形、耵聍、分泌物、损伤、肿胀、狭窄、异物、肿瘤；如有分泌物，应详细记录其数量、颜色、性质、气味及是否混有血液。

③鼓膜:是否有充血、肿胀、膨出、内陷、疤痕、石灰沉积等。如有穿孔，注意其大小、形态、位置，是否有搏动性溢出；如果是大穿孔，观察鼓膜黏膜颜色，注意有无水肿、肉芽、息肉、上皮化或硬化。

④乳突部:是否有红肿、压痛、疤痕、瘘口。必要时应进行x线检查。

⑤听力检查:对听力障碍患者应进行耳语及说话检查和音叉试验，有条件者可进行电测听、言语测听、声阻抗测听和电反应测听。

⑥前庭功能检查:包括自发性症状检查和诱发性症状检查，如冷热试验和眼震电图。

⑦咽鼓管功能检查。