天疱疮病人标准护理计划

天疱疮是一种慢性、复发性和表皮内大疱性皮肤病，由表皮棘细胞的释放引起。临床上表现为在正常皮肤、粘膜或红斑上出现难以愈合的松弛性大疱。常见的护理问题包括:(1)感染的可能性；(2)睡眠模式障碍；(3)自我形象障碍；(4)潜在并发症——上消化道出血；(5)潜在的并发症——糖尿病；(6)潜在并发症——高血压(7)低钾血症的可能性。
第一，有感染的可能。

相关因素:

有许多皮肤损伤。

2免疫力低。

主要性能:

脓性分泌物从原皮损处渗出，患者体温和白细胞总数升高。

护理目标:

患者无继发感染发生。

护理措施:

1.保持床垫干净、平整，皮肤破损面积大。所有的布料在使用前都要消毒。

病房每天用紫外线消毒一次，每次30分钟-1小时。

3修剪病人的指甲，避免刮伤水疱壁。

4有糜烂、渗出、脓性分泌物或恶臭的皮损，可遵医嘱用0.1%利凡诺溶液或1: 8000高锰酸钾溶液湿敷。结痂厚的要用消毒植物油浸泡，适当去除。水泡大的要先抽出来。

5使用糖皮质激素的同时，遵医嘱使用抗生素。

6避免感冒预防上呼吸道感染，加强营养增强机体抵抗力，必要时遵医嘱输血或输白蛋白溶液。

7观察体温变化，每日3次量体温，如有发热可增至4-6次。

关键评估:

1 .观察患者是否有感染迹象，如皮肤和呼吸道感染。

2监测病人体温的变化。

第二，睡眠模式紊乱

相关因素:

1大剂量激素的使用。

2皮损处疼痛。

3持续静脉输注。

4不熟悉的住院环境。

主要性能:

病人白天焦虑、失眠、无精打采、打哈欠。

护理目标:

改善了患者的睡眠质量。

护理措施:

1.保持病房睡眠环境安静，晚上睡觉用落地灯。

保持床单元舒适；病房里的温度和湿度是适宜的。

3.开导患者正确认识本病，耐心解答患者疑问，消除患者焦虑。

4.有计划地安排护理活动，尽量减少对患者睡眠的干扰。比如输液尽量在白天完成，保证患者晚上休息。

给予镇痛措施，镇静剂和安眠药。

关键评估:

患者的睡眠质量是否有所改善。

第三，自我形象障碍

相关因素:

1激素使用导致脂肪堆积。

有许多皮肤损伤。

3局部感染，有臭味。

主要性能:

1羞于与人交往。

缺乏自信。

护理目标:

患者可以正确对待自己的外表。

患者能与周围人保持正常的人际关系。

护理措施:

与患者交谈，鼓励他们积极表达内心的感受，给予他们支持和鼓励。

指导患者保持良好的卫生习惯和必要的清洁度，增加自信心。

及时更换被污染的衣服和床单，增加患者的舒适度。

安慰患者，告知其容貌的改变是药物和皮损造成的，是暂时的，恢复后体型可恢复正常。

鼓励家庭成员去探望并获得他们的理解。

6对于感染的皮损，加强皮肤护理和换药，消除异味。

关键评估:

患者的自信心是否增加了。

四。潜在并发症-上消化道出血

相关因素:

由高剂量激素引起。

主要性能:

1食欲不振，胃脘痛。

2.原有溃疡加重，消化道出血为黑便。

护理目标:

无消化道出血发生。

护理措施:

1少食多餐，吃易消化的软食，飞吃粗纤维蔬菜和刺激性食物，如浓茶、咖啡、酒精饮料、辣椒等。

观察大便的颜色、性状、数量，发现异常及时向医生报告。

3要求疑似出血者卧床休息，保持舒适的体位。

按照医嘱，患者要按时服用保护胃黏膜的药物。

5监测血压变化，遵医嘱抽血检查E6A和血红蛋白。

6准备应急物资和药品。

关键评估:

1患者是否有上消化道出血。

2患者上消化道出血是否得到及时控制。

五.潜在的并发症——糖尿病

相关因素:

由高剂量激素引起。

主要性能:

患者饮酒过多，饮食过多，小便过多，血糖浓度高于6.6 mmol/L。

护理目标:

1血糖不升。

2升高的血糖经治疗后恢复正常水平。

护理措施:

告诉患者糖尿病症状，如多饮、烦渴、多尿、多食、消瘦、乏力等。，让患者明白症状是可以自我监测的。

严格控制饮食，请营养护士制定糖尿病饮食。应指导患者不要擅自添加食物。

3每天监测尿糖，密切监测血糖浓度。

4遵医嘱使用降糖药物，如饭前注射胰岛素。

指导患者自测尿糖的5种方法。

6做好出院指导，告知患者及家属低血糖和高血糖的基本处理方法。

(1)如有低血糖和明显症状，可口服糖10-20g，使血糖水平升至正常。患者要及时去医院。

(2)注射胰岛素30分钟后一定要吃东西。

(3)教导患者或家属如何注射胰岛素。

(4)高血糖情况下，如果患者清醒，不要喝含糖饮料，多喝水，去医院。

关键评估:

患者是否有低血糖症状，如头晕、眩晕、饥饿、出汗等。

2患者血糖是否降到正常，是否掌握了关于糖尿病的常识。

不及物动词潜在并发症-高血压

相关因素:

由大剂量激素引起。

主要性能:

血压升高，舒张压大于12.0kPa(90mmHg)。

护理目标:

病人的血压稳定在正常水平。

护理措施:

指导病人适当休息，避免精神紧张。

2如果激素量超过每天300mg，则应每天测两次血压。

告诉患者高血压的症状，如头晕、头痛、眩晕、耳鸣、失眠、乏力等。

4如有血压升高，遵医嘱给予降压药。

建议患者自己购买家用血压计监测血压。

教患者及家属如何测量血压。

关键评估:

1.病人是否血压升高。

病人正在考虑血压是否维持在正常水平。

七、有低钾的可能。

相关因素:

1.大剂量激素引起钠潴留和钾排泄。

2未能及时补充钾。

主要性能:

患者主诉腹胀、双下肢无力、口渴、粘膜干燥、血清？gt；45 mmol/L，钾的护理目标:

血钾保持在正常水平。

护理措施:

1观察患者是否有腹胀、乏力等低钾血症症状，监测心电图U波。

鼓励患者多吃富含钾的食物，如橙汁、香蕉等，饮食应低钠。

3遵医嘱口服或静脉补钾。

4每周至少称一次体重，每周监测一次E6A1。

关键评估:

1患者是否有低钾血症的症状？

2监测血清钾指标。