心电图诊断心肌梗死的现代观点

心电图应用于临床已有100多年，体表心电图仍是AMI最常用的诊断方法。这是因为体表心电图是一种无创检查，操作简单，重复性好。可在床边进行，短时间内即可做出诊断。比如心电图结果结合临床资料进行分析，70% ~ 80%的AMI是可以早期诊断的。近10年来，一些学者通过心电图与冠状动脉造影、心功能检查、血清生化标志物的比较，对AMI的诊断提出了一些新的观点和指标，从而提高了体表心电图对AMI的诊断能力。

80年代以前，AMI分为急性透壁心肌梗死和急性心内膜下心肌梗死，分类依据是心电图是否出现病理性Q波。当时认为病理性Q波反映的是从心外膜到心内膜的心肌坏死，表现为透壁性坏死；如果心电图没有病理性Q波，只有ST-T段改变，说明心肌坏死局限于心内膜下心肌。

80年代以后的分类方法。20世纪80年代前后，有学者将尸检资料与患者生前心电图进行对比，发现病理性Q波对急性透壁性心肌梗死和急性心内膜下心肌梗死的分类并不敏感和特异。因此，他们提出根据心电图有无病理性Q波，直接对Q波心肌梗死和非Q波心肌梗死进行分类。

近期分类方法近期有学者提出，根据心电图有无ST段抬高，将AMI早期分为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。AMI早期仅出现ST段改变，病理性Q波通常仅在发病后8 ~ 12小时出现，14%的病例仅在发病后72小时出现。因此，在AMI早期不能诊断Q波心肌梗死或非Q波心肌梗死。根据ST段抬高或压低来预测Q波心肌梗死或非Q波心肌梗死并不可靠。成功的溶栓可以防止Q波的发生，目前约40%的STEMI演变中不出现病理性Q波。对治疗有指导作用:STEMI反映冠状动脉血栓闭塞，应采用溶栓；但NSTEMI反映，以血小板为主的白色血栓造成冠状动脉不完全闭塞，应使用抗血小板药物，溶栓治疗有害。当然也有例外。提高体表心电图对AMI的诊断能力:根据Sgarbossa，15% ~ 18%的急性心肌梗死患者在首次心电图记录时无变化，25%的患者有不典型心电图改变。AMI患者心电图无改变或不典型改变，可能是由于:(1)梗死面积太小<左室心肌的3%。

(2)梗死部位特殊:50%的左旋支闭塞病例常规12导联心电图无变化，单纯后壁心肌梗死和右室心肌梗死常规12导联心电图无明显变化；(3)描摹时间过早，无法进行系列描摹；(4)描迹时间不当:AMI发病后12 ~ 24小时左右，由超急性期转为急性期，抬高的ST段可降至基线，但病理性Q波尚未出现，心电图可出现一过性假性正常化；(5)追踪导联不足:仅追踪常规12导联可漏诊后壁心肌梗死和右心室心肌梗死。

为提高体表心电图对AMI的诊断能力、敏感性和特异性，应注意以下问题:◆对于疑似AMI患者，绝不能因为1 ~ 2次心电图正常就排除诊断，系列心电图应多次重复，并应注意在发病12 ~ 24小时内可能出现心电图一过性假性正常化；◆为急性胸痛患者增加描迹导联，除常规12导联外，15导联加描V4R、V8、V9或18导联加描V3R~V5R、V7 ~ V9可使st段抬高检出率提高12%。◆前后仔细观察对比。对于疑似AMI患者，一定要仔细观察心电图各波段的变化，并做前后对比。如Q波进行性增宽或加深，ST段进行性抬高等。，即使变化不是很明显，也往往具有诊断价值；◆要熟悉AMI的不典型心电图表现，如等位基因Q波，结合血清生化标志物及时分析。发病数小时内，II、III和aVF导联ST段抬高和T波增宽提示急性下壁心肌梗死，而I、aVL和V1-V6导联ST段降低可能反映后壁心肌受累。完全发展型心肌梗死，II、III、aVF导联出现病理性Q波，R波振幅降低；V2和V3导联呈R形，T波高；V5和V6导联R波振幅降低，T波变平。

心电图和等电位Q波诊断急性心肌梗死的新标准。长期以来，相邻两导联出现新的病理性Q波和ST段抬高被认为是诊断急性心肌梗死的可靠指标，但对病理性Q波和ST段抬高的具体程度要求不同。欧洲心脏协会/美国心脏协会提出以下诊断标准供参考。

心电图和等位基因Q波1诊断急性心肌梗死的新标准。进行性AMI: ① ST段抬高≥0.2mV(V1 ~ V3导联)，ST段抬高≥0.1mV(AVR以外导联)；②上述变化发生在两个或两个以上导联。

心电图AMI新诊断标准及等位基因Q波2。建立AMI: ① Q波时间≥ 30ms深度≥0.1mv；；②上述变化发生在两个或两个以上导联。

部分AMI病例心电图改变不典型，有学者统称为等位基因Q波，因为它与病理性Q波具有相同的诊断价值。等位基因Q波必须紧密结合临床和血清生化标志物进行分析。

诊断AMI的新标准心电图和导联等位(同态)rS波前的小Q波1)V1和V2，如果能排除右心室肥大和左前支传导阻滞，往往会提示前间隔心肌梗死。

(V3 ~ V6导联出现Q波，不符合病理性Q波的诊断标准，但表现为以下特征:QV3> QV4或QV4 > QV5 > QV6，多提示前壁心肌梗死。

心电图和等位(同态)Q波诊断AMI的新标准(3)进行性Q波:发病初期Q波较小，但逐渐增宽和/或加深，称为进行性Q波，高度提示心肌梗死，但必须固定电极位置，排除操作因素的影响。

(4)病理性Q波区:Q波虽未能达到病理性Q波的标准，但上下肋间或左右微偏可追踪到Q波，反映病理性Q波区的存在，提示心肌梗死。

(5)心前区导联R波反向增大:如RV3> RV4或RV4>RV5，提示前壁心肌梗死(6)急性胸痛患者R波振幅进行性降低，提示存在心肌梗死，也应排除手术因素的影响。

(V4 ~ V6导联R波起点出现负波> > 0.5mm，Sele-Vesler认为与病理性Q波具有相同的诊断价值。ST段抬高心肌梗死(STEMI)心电图新的分类方法与冠状动脉解剖、临床表现和患者预后密切相关，对治疗也具有指导意义。1.近端左前降支心肌梗死左前降支第一穿支近端闭塞。由于受which紫癜系统血供的影响，常出现新的束支传导阻滞，其中以左前支传导阻滞和右束支传导阻滞最为常见，也可出现左束支传导阻滞、双支传导阻滞或莫氏ⅱ型房室传导阻滞。除非及时进行有效的再灌注治疗，否则患者可能会出现泵衰竭或心源性休克。30天死亡率为19.6，1年死亡率为25.6。2.左前降支中段远端第一穿支和左前降支近端大斜支闭塞，心电图V1 ~ V6、I、aVL导联出现st段抬高，无传导阻滞。心肌坏死局限于前段和心尖前段，近端室间隔未受损。如果发生心源性休克，可能是心肌的原发性损伤，也可能是心脏以外的原因，比如大出血。泵衰竭可能发生，室壁瘤合并心尖血栓形成也很常见。患者30天死亡率为9.2，1年死亡率为12.4±3。左前降支远端闭塞，仅心电图V1 ~ V4导联ST段抬高，无心源性休克和泵衰竭。由于顶壁运动消失，可能会发生血栓形成。