子宫内膜异位症的病理变化

子宫内膜异位症的主要病理改变是异位种植的子宫内膜随卵巢激素的变化而周期性出血。病灶局部反复出血、吸收缓慢，导致周围纤维组织增生粘连，出现紫褐色斑点或囊泡，最后发展为大小不等的实性瘢痕结节或囊肿。子宫内膜异位症大多发生在盐腔，称为盆腔子宫内膜异位症。根据部位的不同，大致可分为卵巢子宫内膜异位症和腹膜子宫内膜异位症。

1.宏观检查

(1)卵巢子宫内膜异位症:约80%的患者单侧卵巢受累，50%双侧卵巢受累。卵巢异位子宫内膜病变有两种类型:①微小病变:位于卵巢表层的红色、蓝色或棕色斑点或小囊，大小仅几毫米，常导致卵巢与周围组织粘连，术中穿刺后流出粘稠的棕色液体；②典型病理型:又称囊肿型。子宫内膜异位症生长于卵巢皮质，周期性出血，甚至形成单发或多发囊肿，称为卵巢子宫内膜异位囊肿。典型情况下，旧血积聚在囊肿内形成褐色粘稠液体，类似巧克力，故俗称卵巢“巧克力囊肿”。然而，如果出血是新鲜的，囊内的液体也可以是暗红色和稀薄的。此外，由于其他卵巢囊性肿块在内出血时也可表现为巧克力样外观，最终诊断需要组织病理学确诊。

卵巢子宫内膜异位囊肿大小不一，通常直径小于5 ~ 6 cm，但其他的直径可达25cm左右。表面呈灰蓝色。囊肿张力大，囊壁厚薄不均，易反复形成小破裂。破裂后，囊肿内容物刺激局部腹膜和卵巢出现炎症反应，导致卵巢破裂部分与周围组织粘连。这种粘连多发生在子宫后部、阔韧带后叶和盆腔壁，导致卵巢被固定在盆腔内，活动受限。如果较大的囊肿因外力或自发形成较大破口，大量囊肿内容物流入盆腔，可出现腹膜刺激症状，引起急腹症。

(2)腹膜子宫内膜异位症:分布于盆腔腹膜及各器官表面。子宫骶韧带、子宫直肠隐窝和子宫后壁下部的浆膜是最常见的。这些部位位于盆腔的下部或最低处，与经血中的子宫内膜碎屑接触的机会最多，所以是子宫内膜异位症的发病部位。病变早期，病变内有散在的紫褐色出血点或颗粒状散在结节。随着病情的发展，子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠阴道腔变浅甚至完全消失。

在严重的直肠阴道凹，异位子宫内膜发展到直肠阴道隔，在隔内形成肿块，突出到阴道后穹窿或直肠腔，但很少穿透阴道或直肠粘膜。输卵管子宫内膜异位症也更累，其浆膜层对黏膜的直接影响较小。输卵管常与周围病理组织粘连，因粘连、扭曲可影响其正常蠕动。严重时可造成管腔阻塞，是子宫内膜异位症导致不孕的原因之一。

腹膜子宫内膜异位症也可分为两种类型:①色素沉着型:典型的蓝紫色或褐色腹膜异位结节，术中容易辨认；②非色素沉着型:是异位子宫内膜的早期病变，较色素沉着型多见，生长活动多，表现多样。根据其外观可分为红色病变和白色病变。前者被认为是疾病的初始阶段，病变多由子宫内膜腺体或细胞组成，血管丰富，病变活跃；后者多为出血被吸收后形成的疤痕组织。术中可进行热变色试验(HCT)来鉴别病变，即将疑似病变加热，其内的含铁血黄素呈棕色。无色素沉着的子宫内膜异位症病变发展为典型病变需要6 ~ 24个月。

上述病理变化在剖腹手术和腹腔镜手术中略有不同。由于腹腔镜对病变的放大作用，腹膜和器官表面的早期病变或微小病变与肉眼相比，可呈现多种病理形态。

2.显微镜下可以看到异位子宫内膜的四种成分，即子宫内膜腺体、子宫内膜间质、纤维素、红细胞和含铁血黄素。传统上，病理学家需要腺体和间质都存在并伴有月经周期(有组织出血或富含含铁血黄素的巨噬细胞)的证据来确认诊断。目前一般认为诊断需要两种以上成分。但典型的组织结构可因异位内膜反复出血而被破坏，故临床所见常与病理报告不符。子宫内膜异位症的显微镜诊断要点如下:

(1)在子宫腔和子宫肌层外发现子宫内膜腺体或间质或两者，有或没有富含含铁血黄素的巨噬细胞。

(2)见到子宫内膜间质细胞有时比腺体更有诊断意义。

(3)在卵巢表面的异位内膜中发现腺组织。

(4)除典型的卵巢子宫内膜异位囊肿外，最难获得组织学证据的是对囊壁的严重压迫和对内部上皮结构的破坏。有时囊壁内层仅可见少量立方上皮，间质部分或全部被含铁血黄素巨噬细胞取代。显微镜下连子宫内膜的上皮和间质都看不到，只能看到含铁血黄素细胞。此时仍应考虑为子宫内膜异位囊肿。

(5)如果盆腔腹膜肉眼正常，显微镜下发现的子宫内膜腺体和间质称为镜下子宫内膜异位症。内镜下子宫内膜异位症可能在子宫内膜异位症的组织发生和治疗后复发中起重要作用。据报道，在正常的腹膜活检中，10% ~ 15%的女性有显微镜下的异常。

(6)异位内膜很少发生恶变，恶变率小于1%。