肺源性心脏病的诊断

[诊断]

根据患者严重COPD病史、其他胸肺疾病或肺血管疾病，以及肺动脉高压、右心室扩大或右心室功能不全的表现，如P2>A2、剑突下心音增高、颈静脉扩张、肝脏压痛、肝颈静脉返流征阳性、下肢水肿、体静脉压升高，结合心电图、X线胸片、超声心动图、心电向量图，有肺动脉高压、右心室肥大、扩大的征象。

[鉴别诊断]

肺源性心脏病应与下列疾病相鉴别。

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠心病患者可出现心力衰竭、肝肿大、下肢水肿、紫绀，与肺心病相似。而且肺心病患者心电图V1 ~ V3可为QS型，与心肌梗塞心电图改变相似，容易混淆。然而，大多数冠心病患者都有心绞痛或心肌梗死的病史。心脏的增大主要是左心室，心尖区可听到收缩期杂音。x线检查显示心脏左缘向左下方扩大。心电图显示缺血性S-T图形或异常Q波。冠心病心律失常患者多为持续性；但肺心病患者心律失常多为短期。随着呼吸衰竭和右心衰竭的改善，心律失常可改善或消失，有助于区分二者。

值得注意的是，肺心病和冠心病都是老年人常见的疾病，临床上两者在同一患者中并存并不少见，给诊断和鉴别诊断带来很大困难。应详细询问病史，仔细查体，结合相关心肺功能检查进行鉴别。

2.初级心肌病

原发性心肌病右心衰竭引起肝肿大，肝颈静脉反流征阳性，下肢水肿，腹水，与肺心病相似。特别是伴有呼吸道感染时，可出现咳嗽、咳痰、肺部罗音，明显呼吸困难和紫绀，易误诊为肺源性心脏病。而原发性心肌病多见于中青年，无明显慢性呼吸道疾病史，无明显肺气肿体征，无明显肺动脉高压，心电图无明显顺时针转位和电轴右偏，但有广泛的心肌损害。心脏一般大部分都是增大的。超声心动图显示各心室腔明显增大，室间隔和左心室后壁运动幅度降低，可用于鉴别诊断。

3.风湿性心脏病

慢性肺心病右心室增大，心脏顺时针移位，三尖瓣向左移动。可出现由三尖瓣相对狭窄和相对关闭不全引起的舒张中期杂音和/或收缩期杂音，有时可类似风湿性二尖瓣狭窄和关闭不全的双相杂音。仅通过心脏听诊很难区分。然而，风湿性心脏病在青少年中更常见，有风湿性活动史。X线表现主要是左心房增大。其他瓣膜，如主动脉瓣，往往有病变。但慢性肺源性心脏病多发生在40岁以上，有慢性肺、胸部疾病史，有右心室肥大迹象的患者。x光检查显示左心房不大。肺p波常出现在心电图ⅱ、ш和aVF导联。超声心动图有助于鉴别诊断。

4.紫绀型先天性心脏病

这类患者常出现右心增大、肺动脉高压、紫绀等症状，有时会与慢性肺源性心脏病相混淆。心脏病多见于儿童和青年，但少数在老年时有明显的临床表现。没有肺气肿的体征；心脏听诊可以听到特征性杂音。对诊断有疑问者，应做彩色多普勒超声心动图检查，鉴别诊断有特殊困难者，可做心导管和心脏血管造影检查。