复习指导：先天性风疹综合征

[概述]

如果孕妇在妊娠早期患风疹，风疹病毒可通过胎盘感染胎儿，新生儿可不成熟，患有先天性心脏畸形、白内障、耳聋、发育障碍等。，这被称为先天性风疹或先天性风疹综合征。

[诊断]

1.流行病学资料孕妇有风疹接触史或在妊娠早期发病。经实验室确认，母亲已感染风疹。

2.儿童出生后有一种或多种先天性缺陷。

3.早期婴儿血清或脑脊液样本中存在特异性风疹IgM抗体。

4.当儿童在出生后8 ~ 12个月被动获得的母源抗体不复存在时，连续血清样本中仍有相当水平的风疹抗体。

[治疗措施]

先天性风疹综合征的治疗只是对症治疗，风疹抗体的人走护理岗位。出院后，应禁止与孕妇接触。

【发病机理】

风疹病毒引起特殊致畸作用的原理尚不完全清楚。感染风疹的孕妇在出疹前一周有病毒血症。母体风疹感染能否传染给胎儿与母体感染的时间有关。胚胎期第2-6周感染对心脏和眼睛的影响；妊娠中期，胎儿可以逐渐产生免疫力(如浆细胞和IgM产生)，胎儿风疹感染不再像妊娠早期那样容易构成慢性感染。根据Kibrick等人(1974)的研究，孕妇一旦在妊娠第一个月感染风疹，胎儿先天性风疹综合征的发病率可高达50%，第二个月为30%，第三个月为20%，第四个月为5%。人们认为，怀孕4个月后感染风疹对胎儿并不是完全没有危险的。

[流行病学]

据美国文献报道，城市中约有20%的育龄妇女易患风疹。1964年约有3.6%的孕妇感染风疹，但在非流行年份感染率仅为0.1% ~ 0.2%左右。孕妇感染风疹越早，胎儿感染越多，孕中期感染率很低，后期胎儿不一定容易感染。在这次疫情时，Siegal等人观察了333名在妊娠早期感染风疹的孕妇，其中213名(64%)进行了人工流产，38名(11.4%)进行了自然流产。胎儿感染后，10 ~ 20%的患儿在出生后一年内死亡。风疹病毒可以从死者的组织和体液中分离出来。病毒也可以在出生后几个月从咽部和尿液中排出。这种长时间携带病毒，不断排出病毒的现象，显然对37℃左右的职业健康咨询师，尤其是孕妇，构成了严重的威胁。

【临床表现】

先天性风疹感染后，可出现流产、死胎、畸形活产或完全正常新生儿，也可以是隐性感染。几乎所有的胎儿器官都可能有暂时性、进行性或永久性病变。

1.活产儿在出生时的表现可表现为一些急性病，如新生儿血小板减少性紫癜。出生时有大小不一的紫红色散在斑点，常伴有其他暂时性疾病及长骨骨骺钙化不良，肝脾肿大，肝炎，溶血性贫血，前烟囱充盈，或有脑脊液细胞增多。这些情况都是先天性感染的严重表现。出生时的其他表现包括低体重、先天性心脏病、白内障、耳聋和小头症等。，且预后差。根据58例紫癜患儿随访一年的结果，死亡率高达35%。风疹病毒性肝炎和间质性肺炎也可发生在新生儿期。

2.心脏畸形最常见的心血管畸形是动脉导管未闭。有人甚至从导管壁组织中分离出风疹病毒。肺动脉或其分支的狭窄也较为常见，其他可能包括房间隔缺损、室间隔缺损、主动脉弓异常和更复杂的畸形。大多数婴儿出生时没有严重的心血管症状；但也有出生后第一个月内心力衰竭的患者，预后较差。

3.耳聋可轻可重，一侧或两侧都有。病变存在于内耳的耳蜗。但也有中耳病变。听力损失也可分为先天性风疹，尤其是怀孕8周后感染。

4.眼部缺陷最具特征的眼病是梨状核白内障，多为双侧或单侧，常伴有小眼球。白内障在出生时可能很小或看不见，所以必须用检眼镜仔细检查。先天性风疹除白内障外，还可产生青光眼，与遗传性婴儿青光眼很难区分。先天性风疹性青光眼表现为角膜增大混浊，前房加深，眼压升高。正常新生儿也可有一过性角膜混浊，可自行消失，与风疹无关。先天性风疹性青光眼必须手术；短暂的角膜混浊不需要治疗。视网膜上最常见的分散黑色素斑块大小不一。这种色素对视力大多无害，但它的存在有助于先天性风疹的诊断。

5.发育障碍和神经畸形。胎儿期风疹感染也会导致中枢神经系统疾病。婴儿尸检时证实，风疹病毒对神经组织有剧毒，导致不同程度的发育缺陷。脑脊液经常有变化，如细胞数量增加，蛋白质浓度升高。即使在一岁时，仍可从脑脊液中分离出病毒。

精神、行为和运动发育障碍也是先天性风疹的主要特征。这种早期发育障碍是由风疹脑炎引起的，可能会导致永久性智力低下。

一般来说，先天性心脏畸形、白内障、青光眼往往是在怀孕的前2 ~ 3个月由病毒感染引起，而听力下降、中枢神经系统疾病往往是在怀孕后期感染。新生儿也可表现为一过性先天性风疹，通常由早孕感染传播。然而，偶尔由于妊娠晚期感染，母亲和胎儿同时发病。

[辅助检查]

1.病毒的分离。患有先天性风疹的婴儿在出生后可能会出现慢性感染，并持续携带病毒多个月，成为接触者的传染源。风疹病毒可从患病婴儿的咽喉分泌物、尿液、脑脊液等器官中分离出来，严重者更容易分离出来。然而，感染风疹的人很少排出病毒超过2-3周。先天性风疹病毒分离阳性率随月龄增长而降低，一岁时病毒已分离不出。除非婴儿先天免疫缺陷，不能产生抗体，否则病毒很少能从血液中分离出来。

2.血清学检查当孕妇有风疹接触史或临床上有风疹疑似症状时，应测定血清风疹抗体。如果特异性抗风疹IgM呈阳性(可使用北京生物药物研究所提供的ELA IgM试剂盒)，说明最近出现了第一例风疹感染，尤其是在妊娠早期，应考虑流产。先天性风疹婴儿出生时，血清风疹抗体滴度与母亲相似。这种抗体大部分是母亲胎儿传来的IgG，出生后2 ~ 3个月下降。而胎儿出生时产生的抗风疹IgM(IgM不能通过胎盘)在出生后3 ~ 4个月达到峰值，1岁左右消失。婴儿自身产生的抗风疹IgM在出生后一个月内开始，一岁时达到峰值，可持续数年。因此，如果从新生婴儿的血清中检测出风疹特异性IgM，或者婴儿出生后未感染风疹，5 ~ 6个月后血清中仍存在大量风疹IgM抗体，则可证明该婴儿为先天性风疹患儿。如前所述，出生后感染风疹者血清中的血凝抑制抗体可持续终生；但是，约有20%的先天性风疹患儿在5岁时就再也检测不到这种抗体了。一般95%的易感儿童在注射风疹疫苗后有抗体产生的效果，而抗体已转阴的先天性风疹患儿在注射风疹疫苗后很少有这种效果。所以3岁以上的孩子注射风疹疫苗，是检测不到血凝抑制抗体产生的。排除免疫缺陷病等原因后，孕期风疹感染史及患儿其他临床表现有助于确诊先天性风疹。

[预防]

预防先天性风疹综合征的方法，请参考上文预防风疹。值得注意的是，风疹再感染也可发生在怀孕期间，并影响胎儿。在接种过风疹疫苗的孕妇中，再次感染的几率比自然患上风疹的孕妇高得多。怀孕期间，体内肾上腺皮质激素增多，细胞免疫功能下降，病毒容易在体内扩散，从而影响胎儿。

对于没有怀孕的人来说，风疹再感染几乎是无症状的，没有病毒血症，但就像疫苗加强剂一样，导致体内抗体增加。但孕妇再次感染后可能会出现先天性风疹综合征。因此，即使孕妇已经接种了风疹疫苗，也要注意与风疹患者严格隔离。