重度腰椎滑脱的治疗现状

对腰椎滑脱症的认识已有200多年的历史，但至今对其治疗方案众说纷纭，治疗效果也大相径庭。对ⅰ ~ ⅱ度滑脱的治疗报道较多，但对严重滑脱的报道较少。如ⅲ度及以上严重滑脱治疗困难，争议较多，笔者作一综述。

1.腰椎滑脱的生物力学

近年来，腰椎滑脱症的治疗有所提高，这归功于对滑脱症病因和病理的深入了解，其中生物力学因素尤为重要。大多数滑移发生在L4 ~ L5或L5 ~ S1。本文以L5～S1为例说明其力学机制。

Grobler和Kazuhiro对脊椎滑脱的生物力学进行了深入的研究[1 ~ 3]，认为由于椎间隙的倾斜，脊柱的任何运动节段都存在剪切力，尤其是腰骶部。因此，前一个椎体倾向于向前滑动并旋转到下一个椎体。在生理负荷下，保持腰椎正常的位置关系，依赖于小关节、完整椎间盘纤维环、周围韧带、背伸肌和正常脊柱力线的收缩力。任何一种或几种抗剪切机制的减弱或丧失，都会导致腰骶部的不稳定，久而久之就会出现滑脱的病理过程。人体的正常重心位于腰骶关节前方。一旦发生滑脱，前负荷重力臂会增大，使L5和S1之间的剪切力明显增大，可加速椎间盘退变，导致小关节退变或关节囊韧带撕裂等。

L5严重滑脱时，L5椎体的后下部位于S1椎体的前上部，纵向载荷的长期应力集中在一个小区域，会引起局部变形。典型表现为腰椎指数(LI)降低，L5椎体变楔形，S1圆顶状改变，导致腰椎倾斜旋转加速，腰骶部后凸加重。另外，由于L5对骶骨近端的压力，骶骨逐渐变得垂直，骶骨的倾斜角度变小。患者站立时，由于腰椎过度前凸，容易造成L4滑脱后移和骨盆屈曲代偿，腘绳肌和髂腰肌的紧张加剧骨盆垂直度，从而造成L5 ~ S1后凸畸形。如果仍然不足以维持矢状面平衡，患者需要屈髋屈膝。因此，严重脊椎滑脱的患者往往会失去身高和比例，影响美观，从而形成一种独特的步态，称为Phalen和Dickson征。

2.严重腰椎滑脱复位内固定的目的。

对于许多轻度脊椎滑脱的患者，保守治疗有望缓解症状。但ⅲ度以上的脊椎滑脱，由于畸形严重、神经功能障碍或极不稳定，往往需要手术治疗。从生物力学的角度来看，手术治疗的目的是恢复脊柱的序列和力线，将剪切力降低到正常水平，重建脊柱的稳定性[4]。虽然人们仍然担心严重滑脱复位的可能性和危险性，但从生物力学原理和植入物的临床应用现状来看，严重滑脱复位内固定是可取的。

2.1防止进度下滑

原位融合时，由于未矫正的脊椎滑脱，旋前力使主要植骨部位(后方和后外侧)受到拉应力，容易导致不融合、延迟融合或融合弱。丹迪认为，大部分滑脱进展发生在术后6个月内，即患者由卧床转为站立后，弱融合区会因重力而拉长，即使融合牢固，也容易发生疲劳性骨折，导致滑脱进展。据报道，原位融合的滑移率为11% ~ 72%，平均为33%，滑移角平均为15° ~ 20°[5]。Dewald认为如果原位融合采用内固定，可以减少1/3的进展机会，而复位内固定效果更好。考试网站安排

2.2提高融合率

据文献50余篇报道，原位髂骨植骨融合治疗腰椎滑脱的假关节发生率约为25%，严重滑脱的假关节发生率更高[6，7]。复位后可恢复脊柱的法向力线，使轴向载荷通过腰骶界面，降低腰骶植骨的张力。后路内固定可以进一步消除剪切力，促进融合。此外，复位后，滑脱椎体与下椎体的关系恢复正常，椎体间接触面积增大。如果进行椎间植骨，可以提高融合率。

2.3完全神经根减压术

轻度腰椎滑脱是否需要神经根减压仍有争议。对于严重的脊椎滑脱，大多数作者主张神经根减压，以缓解症状，恢复功能[8]。滑脱症患者受损的神经往往是L5和骶神经，后者主要在骶骨后上缘牵拉。减量是缓解紧张的理想措施。但除了L5神经根除滑脱的牵拉作用外，主要是峡部纤维软骨增生、机械性和化学性炎症物质的结果。后路内固定和椎间融合器(FC)的应用，即在椎骨间对称放置两个填充自体骨的金属笼，使彻底减压成为可能，而不用担心术后的不稳定和滑脱。

2.4减少融合片段

原位融合时，为了使植骨块垂直受力，提供更多的接触面，提高融合率，融合范围往往包括L4 ~ S1，严重的滑脱需要扩展至L2或L3。虽然文献报道三个椎体固定后相邻开放空间的应力集中仍在生理范围内。然而，融合节段的过度近端延伸将不可避免地导致第一开放椎间关节的早期退变[9，10]。但腰椎滑脱复位后，内固定融合范围多数情况下可局限于L5 ~ S1，有明显后滑或腰椎侧凸的L4 ~ 5可仅融合L4 ~ S1。【医学教育网收集整理】

2.5改善外貌，增强自信。

由于严重滑脱患者为代偿性腰骶部后凸，为维持矢状面平衡，常出现胸腰段过度代偿性前凸，骨盆垂直，屈髋屈膝，下蹲姿势。尤其是年轻女性，大多认为自己形象极差。但经复位内固定后，可恢复身高和肢体比例，摆动步态消失，可明显减轻患者的心理压力。

3.复位和内固定的适应症

随着脊柱内固定器械的不断发展和完善，人们从关注复位的可能性，更加关注复位的危险性。随着人们对腰椎滑脱病理认识的深入和临床资料的不断积累，腰椎滑脱复位内固定的适应证正逐渐放宽。(1)持续顽固的腰腿痛，影响工作和生活，保守治疗无效。(2)腰骶部后凸≥25°，矢状面因滑脱而失衡，或外形异常给患者造成严重心理压力。(3)渐进式滑移大于40%。下滑主要发生在童年和青年时期。如果儿童期滑脱超过40%，应进行复位、融合和固定。年轻女性一旦怀孕滑脱，往往会有所进展，手术指征可适当放宽。(4)L5神经根受损。单纯的复位不容易缓解L5神经根的症状，所以往往需要彻底的减压。(5)马尾综合征。Schoenecker认为，如果早期骶神经牵拉是原位融合大部分并发症的先兆，那么就需要恢复椎管序列，放松在骶骨后上缘牵拉的马尾神经[11]。(6)6)L5椎体的腰椎指数(LI)低于75%，S1上终板呈圆弧形。因为腰骶支撑面积减少，容易滑倒。

以上适应症应结合具体病例综合评估选择治疗方案。

4.严重腰椎滑脱的手术治疗

4.1后路植骨融合、牵引及延长石膏固定。

适用于滑脱角度大，柔韧性好的年轻患者，尤其是不适合内固定的儿童。但这种方法复位效果差。强融合前难以维持复位，神经系统并发症发生率高，卧床时间长，无法长期推广。

随着人们对腰椎滑脱病理的深入认识，这一技术得到了改进，包括以下基本步骤:①纵向牵引，②髋关节过伸，③骶骨背压迫，④石膏固定范围至少包括一条大腿。如果畸形僵硬，可通过其他方式辅助，如L5椎弓根切除；髂骨插入钉内，在骨盆屈曲和腰骶过伸的位置固定在石膏内。腰椎棘突椎板钢丝维持复位等。

4.2后路器械复位

适用于10岁以上脊椎滑脱或临界性脊椎脱离者。自1967年以来，Paul Harrington首次使用内部牵引器来减少脊椎滑脱。采用后柱撑开复位结合椎间植骨融合，但总体效果不理想。最后滑脱复位50% ~ 60%，滑脱角度和骶骨倾斜度无改善。由于远端固定在单点，撑开棒以其为中心向前旋转，使复位逐渐丢失。由于整个腰椎的扩张融合，脊柱前凸变小，矢状面平衡失去代偿。70年代后期，以Vidal和Kaneda为代表，致力于缩短聚变段。虽然内固定是T12 ~ S1，但是他们只融合了L4 ~ S1，最后发现效果还是不好。椎弓根螺钉技术的出现，克服了以往后路器械复位的缺点，使主动复位腰椎滑脱成为可能。在罗伊·卡米尔等人的领导下，后验主动复位逐渐普及。然而，由于严重的脊椎滑脱症总是伴有不同程度的脊柱后凸和高度损失，因此越来越清楚单纯的后路钢板螺钉难以纠正严重的脊椎滑脱症。肖尔纳，马蒂亚斯等。提出后路杠杆复位原理，80年代后期由Steffee推广，沿用至今[12]。

Edwards等提出了后路逐步器械复位治疗腰椎滑脱的概念，旨在达到完全复位，减少手术次数和并发症[11]。Edwards模块化脊柱系统(EMSS)可用于抵抗严重的脊椎前移，包括前滑、高度损失和腰骶后凸。骶骨固定由一点改为两点，复位效果更好。术中彻底减压L5神经根，逐渐松弛周围组织的粘弹性，避免粗复位造成血管和神经损伤。一般只固定L5 ~ S2，比如L4 ~ 5有反向滑脱，椎间盘明显退变，可以固定融合到L4。脊柱固定研究组大样本长期随访显示，EMSS复位效果满意(96%)，融合率高(87%)，短期和长期神经并发症低(6%，< 1%)。对于Edwards，Curcin和Hu认为绝大多数情况下不需要前路手术，借助撑开棒进行EMSS复位可取得良好的临床效果[14]。考试网站安排

1994年，Abdu报道了一种治疗腰椎滑脱的新方法“经椎弓根椎体间内固定术”，对于ⅲ度以上的滑脱更容易操作。其特征是两枚骶骨螺钉从S1椎弓根进入，向上、向内、向前穿过岬、L5 ~ S1椎间盘，进入L5椎体，不穿透其前缘，具有“矢状斜钉效应”，进行腰椎滑脱复位固定和后外侧植骨[15]。与Abdu的方法相似，Michael和Bohlman采用后路减压，骶骨后上缘截骨，经S1椎体和L5 ~ S1椎间盘至L5椎体前缘的腓骨段植骨融合治疗严重脊椎滑脱[16]。

4.3骶骨前部加宽和椎体间融合

适用于L5下缘、S1上缘明显畸形，经后路不能满意复位或维持者。它具有操作简单、融合率高、矫正度损失小的优点。但对椎管狭窄的改善并不明显。其中，骶骨扩大可采用骶骨纵向截骨、截骨间隙植骨、横向螺钉固定，也可将髂骨块直接固定在去皮质S1前缘。严重滑脱的患者，L5椎体前下缘常呈鸟嘴状改变，可截骨去除，以利于椎间盘组织和软骨终板的去除。将前宽后窄的髂骨块植入椎间隙，减少滑脱椎体的前旋，维持生理性脊柱前凸。然后，从前到后通过L5椎体和椎间植骨将一个或两个拉力螺钉固定到骶骨上[17]。

4.4前后路联合手术

适用于骨骼发育成熟，牵引石膏固定或后路器械复位达不到目的者，尤其是畸形前方已形成自融合或L5椎体下降至岬下1.5cm骨盆者。前后联合手术可基本恢复解剖序列，缩短脊柱可保护神经根在复位时不被牵拉，因此广泛应用于严重腰椎滑脱的治疗。

在20世纪50年代，Denecke曾使用前后路方法治疗脊椎滑脱。1973年，Dewald采用前后路分三个阶段治疗ⅲ~ⅳ度腰椎滑脱。总之，当时由于手术次数、费用、并发症等原因，应用受到限制。随着椎弓根螺钉技术的应用和后路内固定器械复位能力的增强，大部分前后路联合手术可一期或二期完成，畸形复位和矫正较为理想，卧床时间明显缩短，在临床上逐渐推广。一般先进行前L5截骨植骨，1 ~ 2周后充分减压后L5 ~ S1神经根，切除骶穹隆，植骨融合，后路内固定。布拉德福德、德瓦尔德、爱德华兹等。已经在上述技术的基础上进行了椎骨截骨术和复位术。爱德华兹综合分析表明，一个有经验的医生可以矫正80% ~ 90%的侧滑角，使侧滑恢复到I ~ II度。最常见的并发症是单侧足下垂，不融合率一般为10% ~ 15% [13]。

为了恢复脊柱滑脱患者的序列，有医生将L5 ~ S1截骨术扩展到L5切除，先经前路切除L5椎体，再在后路撑开的作用下切除L5后柱，融合L4 ~ S1 [6，18]。邹德伟等采用前路L5切除，后路RF复位固定治疗V度腰椎滑脱。取得了良好的效果[19]。