临床执业医师内科学—消化性溃疡的治疗

消化性溃疡的治疗旨在消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症。消化性溃疡的病因和发病机制因患者不同而不同，应分析每个病例可能的致病因素和病理生理，并给予相应的治疗。

(1)一般治疗

生活要有规律，劳逸结合，避免过度劳累和精神紧张。如果你很焦虑，必要时应该开导和镇静。原则上要强调饮食规律，避免辛辣、过咸的食物和饮料，如浓茶、咖啡等。牛奶和豆浆能暂时稀释胃酸，但其钙和蛋白质能刺激胃酸分泌，不宜多喝。如果你有吸烟、饮酒的习惯，并被证实与溃疡发病有关，你应该立即戒烟。服用NSAIDs的人应尽可能停药。即使患者不服用这些药物，也要告诫他们以后慎用。

(2)药物治疗

20世纪70年代以前，该病的治疗主要依靠抗酸剂和抗胆碱能药物。H-RA的出现是治疗中的第一次革命，而在过去二十年中提倡的根除幽门螺杆菌是治疗中的第二次革命。

1.根除幽门螺旋杆菌

可以使大部分幽门螺杆菌相关溃疡患者完全达到治疗的目的。国际上对幽门螺杆菌相关溃疡的治疗已达成共识，即无论初始或复发性溃疡、活动性或非活动性溃疡、是否有并发症史，都应进行抗幽门螺杆菌治疗。

(1)治疗方案:由于大多数抗生素在pH值较低的胃中活性降低，无法穿透粘液层到达细菌，幽门螺杆菌感染不易根除。到目前为止，还没有一种单一药物能有效根除幽门螺杆菌，因此，发展了一种联合抗酸分泌剂、抗生素或具有协同作用的铋的治疗方案。根除消化性溃疡幽门螺杆菌使用PPI加两种抗生素如克拉霉素、阿莫西林(或四环素)、甲硝唑(或替硝唑)和呋喃唑酮形成三联疗法。PPIs和根除幽门螺杆菌的标准剂量见表4-4-2，克拉霉素250-500mgbid，阿莫西林或四环素500-1000mgbid，甲硝唑400mgbid，呋喃唑酮100mgbid。根除幽门螺杆菌的疗程一般为7天。PPI在大的检查网站集合中可以用H-RA代替以降低成本，但疗效也有所降低；雷尼替丁枸橼酸铋(RBC)具有铋和抗酸剂分泌功能，可替代PPI用于首次治疗失败。PPI和胶体次柠檬酸铋(240mgbid)联合两种抗生素可作为四联疗法。

(2)根除幽门螺杆菌

疗程结束后是否继续抗溃疡治疗:尚未统一。当治疗方案疗效较高且溃疡面积不是很大时，单次抗幽门螺杆菌治疗1 ~ 2周即可有效愈合活动性溃疡。如果根除幽门螺杆菌的疗效稍低，溃疡面积较大，抗幽门螺杆菌治疗结束时患者症状未缓解，或近期有出血等并发症史，应考虑在抗幽门螺杆菌治疗结束后继续用抗酸分泌剂治疗2-4周。

(3)抗幽门螺杆菌治疗后的复查:抗幽门螺杆菌治疗后，确定幽门螺杆菌是否根除的试验应在治疗完成后≥4周进行。大多数接受高效抗幽门螺杆菌疗法(根除率≥ 90%)的DU患者不需要进行试验来确认幽门螺杆菌的根除。对于有难治性溃疡或并发症史的DU，应确定幽门螺杆菌是否被根除。原则上，由于GU存在恶性转化的潜在风险，应在治疗后的适当时间进行内镜检查和幽门螺杆菌复查。对于经过适当治疗后仍有顽固消化不良症状的患者，也应确定是否根除了幽门螺杆菌。用尿素酶试验(UBT RUT)检测时，PPI或H2-RA应在复查前至少一周停用，以免影响检测结果的可靠性。

2.抗酸分泌

溃疡的愈合，尤其是DU的愈合，与抑酸的强度和时间成正比。24小时内胃pH>3的总时间可以预测溃疡的愈合率。碱性抗酸剂(如氢氧化铝、氢氧化镁及其复方制剂)可中和胃酸，对缓解溃疡疼痛有一定作用，但对愈合溃疡疗效较低。目前，碱性抗酸剂很少单独用于治疗溃疡，而只是作为加强疼痛缓解的辅助治疗。

常用的抗酸分泌药物有H2-RAs和PPIs。后者作用于壁细胞胃酸分泌最后一步的关键酶H+-K+-ATPase，对胃酸分泌的抑制作用强于H2-RAs，作用持久。一般疗程为杜4 ~ 6周，谷6 ~ 8周。H2-RAs溃疡愈合率为65% ~ 850a，PPIs溃疡愈合率为80% ~ 100%。

3.保护胃粘膜

胃粘膜保护剂有三种:

(1)硫糖铝:抗溃疡作用的机制主要与其粘附在溃疡面，阻止胃酸和胃蛋白酶侵入溃疡面，促进内源性前列腺素的合成有关。其疗效与H2-RAs相似，主要用于治疗骨关节炎。硫糖铝副作用小，便秘是其主要不良反应。

(2)胶体次柠檬酸铋:CBS除了具有与硫糖铝相似的作用机制外，还具有很强的抗幽门螺杆菌作用，主要用于根除幽门螺杆菌的联合治疗。短期CBS用户除了舌头发黑很少有不良反应。为避免铋在体内过量积累，不宜长期连续服用。

(3)米索前列醇:可增加胃十二指肠粘膜粘液/碳酸氢盐分泌，增加粘膜血流量，并在一定程度上抑制胃酸分泌，主要用于NSAIDs相关溃疡的预防。腹泻是主要的不良反应。前列腺素可引起子宫收缩，孕妇应避免服用。

4.4 .治疗和预防。非甾体抗炎药相关性溃疡

(1)治疗:停用NSAIDs后，单纯NSAIDs相关溃疡可采用常规抗溃疡方案治疗。如果不能停用NSAID，应选择PPI进行治疗。常规剂量的H2-RA效果不佳。

(2)预防:当需要连续服用NSAIDs时，应尽可能选择对胃肠黏膜损伤较小的药物或近期临床应用的选择性COX-2抑制剂。有消化性溃疡病史、重病、年老等因素不能承受溃疡及其并发症者，或正在同时服用抗凝剂、肾上腺皮质激素等药物者，可预防性服用抗溃疡药物，如米索前列醇或PPI。然而，常规剂量的H2-RA和硫糖铝无效。

(3)幽门螺杆菌感染的治疗:幽门螺杆菌感染和非甾体抗炎药的摄入是溃疡的两个独立危险因素，其致溃疡机制不同。一般认为:①在长期服用NSAIDs前根除幽门螺杆菌可降低NSAIDs相关溃疡的发生率；②有溃疡并停止服用NSAIDs者，应根除幽门螺杆菌进行治疗；③对于已有溃疡但仍需服用非甾体抗炎药的患者，根除幽门螺杆菌并不能加速PPI治疗溃疡的愈合。

5.难治性溃疡的治疗

首先需要临床和内镜评估，确认溃疡未愈合，明确是否有幽门螺杆菌感染的可能，服用NSAIDs和胃泌素瘤，排除类似消化性溃疡的恶性溃疡和克罗恩病等其他原因引起的良性溃疡。如果原因明确，应采取相应的措施。例如，根除幽门螺杆菌并停止服用双倍PPI的nsaid可以使大多数与幽门螺杆菌或nsaid无关的难治性溃疡愈合。对于少数疗效不佳的患者，胃内可检测到24小时pH。如果24小时内有一半以上时间pH值小于2，就需要调整抗酸剂分泌药物的剂量。

6.预防溃疡复发

(1)去除溃疡复发的危险因素:服用NSAID和吸烟是溃疡复发的危险因素，应尽可能去除。

(2)根除幽门螺杆菌:由于大多数消化性溃疡都是幽门螺杆菌相关的溃疡，而真正根除幽门螺杆菌后，溃疡的复发率可明显降低，因此根除幽门螺杆菌并确定是否存在幽门螺杆菌感染是非常重要的。

需要指出的是，幽门螺杆菌感染被“根除”后，或者第一次为阴性者仍可能为阳性。大检查网站采集的病例，大部分都是因为检测时没有排除干扰因素，幽门螺杆菌暂时被抑制而无法检测，或者检测方法不够可靠。幽门螺杆菌根除后成人的再感染率很低，约为1% ~ 3%/年。

(3)维持疗法:维持疗法曾是预防溃疡复发的主要措施。可使溃疡年复发率降至20%-25%，明显降低并发症发生率，安全性高。但与根除幽门螺杆菌相比，维持治疗需要长期服药，停药后溃疡仍会复发，疗效不如前者。事实上，根除幽门螺杆菌的治疗和维持治疗相辅相成，从而最有效地减少溃疡复发和并发症。

1)维持治疗的适应症:

①有复发史的幽门螺杆菌阴性溃疡、根除幽门螺杆菌后仍复发的溃疡或幽门螺杆菌难以根除的溃疡。②长期服用NSAID、年龄大或患有严重疾病，不能承受溃疡及其并发症者。

2)维持治疗的方法:维持治疗一般采用H-RA，常见的方案是睡前服用标准剂量的一半剂量。半剂量维持疗效差或多种危险因素并存者，也可服用两次全剂量El维持。奥美拉唑10mg/d或20mg也可口服，每周2 ~ 3次维持。在维持治疗中应积极寻找复发性溃疡的可去除原因，H2-RA的半维持应改为全维持，全维持应改为PPI治疗。治疗的持续时间视具体情况而定，短的3-6个月，长的1-2年，甚至更长。无并发症、溃疡复发率低的患者也可采用间歇性维持治疗。服务方式有两种:间歇性全剂量治疗和对症自我治疗。前者是指出现典型溃疡症状时给予4-8周的全剂量H2-RA治疗，后者是指出现典型溃疡症状时立即自行服药，症状消失后停药。

(C)治疗消化性溃疡的策略

如果通过内镜或X线检查确诊为杜或顾，则需要区分是否有幽门螺杆菌感染。幽门螺杆菌阳性患者应首先接受抗幽门螺杆菌治疗，然后在抗幽门螺杆菌治疗后(如有必要)接受2-4周的抗胃酸分泌治疗。幽门螺杆菌阴性溃疡，包括非甾体抗炎药相关的溃疡，可以像过去一样治疗，即服用任何一种H2-RA或PPI，DU的持续时间为4-6周，GU的持续时间为6-8周。GU也可用胃粘膜保护剂代替抗酸分泌剂治疗。至于是否进行维持治疗，要根据溃疡复发频率、患者年龄、服用NSAID、吸烟、其他严重疾病、溃疡并发症史等危险因素综合考虑后决定。至于手术治疗，由于医学治疗的进步，目前仅限于少数有并发症的患者。手术指征为:①大出血经内科急救无效；②急性穿孔；③吓人的幽门梗阻；④内科治疗无效的难治性溃疡；⑤胃溃疡疑似癌变。