安全工程师案例分析题10

案例分析问题10
背景材料
[事故经过]
1992年6月13日11时40分，一艘无牌船舶在山西省柳林县西施乡后河地村至陕西省绥德县枣林坪乡西河一村之间的黄河水域沉没，船上89人(山西省5人，陕西省84人)。经抢救，42人脱险，16人死亡，31人失踪。救援过程中，一人失踪。
6月13日上午10时许，山西省柳林县西施乡后河底村村民A到黄河对岸的吴堡县宋家川镇为生病的孩子买药，向村民B借船(该船为已被县港监扣留的私造无牌船)。到了会计C家，见院内没人，就上了两条船。村民孙在村委会院子里遇到胡某，问胡某要不要去陕西。胡说，船是借来的，请孙“保管”。孙谋到达河边后，村民A和B已经安置好了。孙谋上船后，他告诉B，他被要求来和其他村庄的五名村民一起上船，他们正在等待船过河。10点半左右，船从后河地渡口驶出。10时许，在对岸西河一村头沟登陆。a上岸买药，叫孙和B等他1 ~ 2个小时。这一天(农历五月十三)是后河底村传统庙会搭台唱戏。所以陕西头沟泽、托口一带等船过河去看戏的人很多。船在头沟靠岸后，近20人上了船，装了些啤酒。在等待船上的人群帮助将船向上游拉到托阿库后，按照惯例将船停下并停靠码头。这时，一直在这里等着过河看戏的岸上的人都争着上船了。孙支付了一些人的船钱，按每人50美分至1元计算。由于水流较大，超载严重，拉绳子的村民梁抓不住船，将船推离岸边，然后跳上船。这时船的方向没有调整。它一离开岸边，就顺流而下，行驶了10多米。由于流速大，操作困难，渡船顺流调头，船头面向下游。当我们到达三岔口附近时，孙谋调整了船的航向，船离后河底不远了。船横向驶进了碎浪带，木船左右摇摆很大，船遇到浪就进水。这时，缺乏操作技能和航海经验的孙谋无法控制小船。11点40分，木船在三四个海浪的连续打击下沉没。
[事故原因分析]
(1)严重超载。这艘船是陕西省柳林县西施乡后河地村村民胡某于1992年3月制造的人力木船。它长8.76米，宽3.08米，深0.82米，底部面积为7.68平方米。发现该船后，刘闲港航监督站于5月23日发出违章通知单，明确该船不能使用。事故发生后，经相关港航监管部门技术人员测算，载客量为25人。事故发生时，实际搭载89名乘客。群众怀着急于过河看戏的心情，争先恐后地上船，却没有人阻拦。
(二)无证驾船。驾驶员无证操作、素质低下、不懂船艇操作技能、没有应对突发事件的能力是造成这起事故的主要原因。
(3)对国发[1987]98号文件执行不力，河两岸乡政府对渡口安全管理不严、不到位，也是造成这次事故的原因之一。
问题
1。分析事故的性质。
2。提出事故责任划分和处理意见。
3。从中可以吸取哪些教训？
参考答案
1。事故性质:
“6·13”沉船事故是由于无证人员不了解水上安全规定，缺乏船舶操作技能和经验，没有应急反应能力，偷乘无牌无证船舶，严重超载，非法渡运造成的。这是一起人为因素造成的重大海难。
2。事故责任的划分及处理:
(1)孙谋系无证驾驶船舶者，应对事故负主要责任。
(2)帮助操纵船只的村民B参与了非法渡运，也有责任。
(3)船主胡某私自建造船舶，未经港航部门检验。5月23日，县港口监督管理所发出禁止使用的通知后，他于5月27日私自使用该船前往河对岸枣林坪看戏。村民A这次借船时，没有明确停止使用该船，以至于无牌无证的船只非法载人摆渡。船主胡对这次事故负有责任。
上述责任人由山西省司法机关依法处理。
村民A虽然没有参与事故过程，但他偷了，无证走私，有关部门要严肃处理。
两省政府要分别对这起事故的管理责任人员进行处理。
3。从中吸取的教训:
虽然“6·13”沉船事故是由非法摆渡运输造成的，但也反映出乡政府的工作还存在一些问题。我们要认真总结经验，吸取教训，提高乡镇船舶安全管理水平。
(1)山西省柳林县石祥对港航监管部门责令停止使用的私人船舶监管措施不严，导致无牌无证船舶非法渡运。因此，县乡政府应采取更严格的措施防止非法渡运，并做好水上安全管理工作。
(2)陕西省绥德县枣林坪对穿越上岸船舶监督检查不力，未能及时发现和制止违法船舶非法穿越。因此，县乡政府要加强乡镇船舶管理，进一步落实管理责任。
(3)“6·13”事故发生在两省界河，很难按照事故发生地对事故调查处理部门进行分类。在这起事故由谁负责调查处理的问题上，对现有规定的理解不一致，使问题复杂化，不利于事故的尽快调查处理。而且两省对河界渡口的设置和管理有不同的认识，不利于船舶的安全管理和今后水上交通事故的发生。针对黄河界河渡口的设置和管理、船舶的检查监督、事故的调查处理等问题，两省有关部门应当相互协商，达成共识，制定具体办法予以遵守。