安全生产事故案例分析练习题（21）

1994年8月26日，某中医院新建的YCL 900-4000-8型医用高压氧舱在第四次开放时发生火灾。议事厅里的八个人中有七人死亡，一人受重伤。请从氧气舱的设计、生产、安装等方面分析可能的事故原因。

回答想法:

医用高压氧舱是一个压力高于正常值的密闭舱。患者可以通过呼吸纯氧来治疗缺血、缺氧等疾病。我国高压氧医学虽然起步于20世纪60年代末，但发展迅速。目前，我国有2000多个医用氧气瓶，居世界第一，主要集中在一些经济发达地区的大中型国有医院和县级医疗机构。20世纪80年代末90年代初，我国发生了多起因医用氧气瓶超量使用、超范围使用和管理不善造成的事故。本案就是其中之一。在调查中，生产高压氧舱的工厂工程师承认，为了降低成本，氧舱的设计在一些地方违反了国家的相关规定。

作为一种特殊的压力容器——载人压力容器，医用氧舱的安全性能至关重要。国家GB12130—89《医用氧舱标准》和《医用氧舱安全管理规定》对高压氧舱的设计、制造、安装、使用管理和检验进行了规范，要求医用氧舱的生产厂家必须取得AR5压力容器制造许可证后才能制造医用氧舱。用户必须从获得该证书的单位购买医用氧舱。设计应符合国家规定和相关行业标准，如舱内电线应加装金属保护套，空调节装置的电机和控制装置必须安装在舱外，不能安装可能产生电火花的电气元件。如果厂家把产品的安全性能放在第一位，严格按照国家标准设计、生产、安装医用氧气瓶，悲剧是可以避免的。

《医用氧气舱安全管理规定》规定，电气系统的设计应符合以下要求:(3)氧气加压舱的舱线应隐蔽。舱内除通讯和信号传感元件外，不得安装任何电器，舱内必须安装人体静电接地装置(婴儿舱除外)。(4)多人舱内的电线应配有金属保护套，敷设时应便于维护。(6)轿厢空控制装置的电机和控制装置必须设置在轿厢外。(7)医用氧舱内不得安装保险丝、继电器、转换开关、镇流器、电气和功率控制器以及其他可能产生电火花的电气部件。

据调查，事故是由于高压氧舱设计结构不合理，氧舱内分体壁挂式空电源线短路引燃所致。