关于深圳市端溪酒店特大火灾事故的调查报告

一、段曦酒店基本情况
段曦酒店由广东省罗定市乡镇企业局与深圳市财务室有限公司合作兴建，其中深圳市财务室有限公司土地1250平方米，占大厦40%的股份；罗定市乡镇企业局出资480万元，占大楼股份的60%。酒店的基础设施工程始于1983年6月，1986年4月正式投入使用，最初设计为内部客房。9层楼高31米，建筑面积7130平方米。一楼是大堂，商场，二楼是餐厅，三至九楼是客房。1986年4月至1994年9月，段曦宾馆由罗定市乡镇企业局直接管理，其法定代表人为罗定市人民政府驻深办事处主任欧星。1994年9月，罗定市乡镇企业局将整个宾馆大楼承包给深圳长虹国际贸易公司经营管理；该公司总经理何江多次将二楼的餐厅转包出去。火灾发生前，二楼的飞飞火锅城由四川人姚翠萍承包，三至九楼的房间由何江管理。段曦酒店的法定代表人为欧星，罗定市人民政府驻深圳办事处主任。
火灾发生当晚，入住段曦酒店的有243人，其中包括6个外地旅行团139人，其他客人和员工104人。
二。火灾发生及后处理
1996年7月17日凌晨1时50分，一名个体户和一名骑车人路过段曦饭店对面的水产批发市场，发现段曦饭店二楼飞飞火锅城北角附近房间失火，于是通知一楼大厅值班保安。保安上了二楼，看到了DVD播放室(楼层经理刘一的客厅)。打开消防栓开关，没有水。此时火势已经蔓延，保安跑回一楼大堂呼叫各楼层服务员。最后，他想起了通过“119”报警。市公安消防局指挥中心于2时16分接到报警，调集罗湖、田贝、笋岗、上步、福田五个消防中队。13辆消防车共120名消防员赶到现场灭火救人。罗湖消防中队于2点20分首先到达现场。由于措施得力，仅用了10分钟就把火扑灭了。
消防员赶到后，三楼到九楼的乘客纷纷涌向窗口，挥舞着毛巾、床单和衣服，大声呼救。市消防局领导果断采取措施，用4辆云梯车将酒店东西两侧升起救人；同时组织消防人员佩戴空气体呼吸器进入各楼层，采取抬、抬、帮等方式抢救疏散222人。
在解救酒店被困乘客的过程中，广大民警一次次冒着生命危险进入大楼。一些警察将他们的空呼吸器给了呼吸困难的乘客，导致9名消防队员吸入烟雾，当场晕倒，并受伤住院。“一不怕苦，二不怕死”的精神赢得了时间，减少了乘客的伤亡人数，得到了各级领导、获救乘客和广大市民的高度赞扬。
事故发生后，市公安交管局、罗湖公安分局及时出警到现场，疏导交通，并进行警戒。市人民医院、红十字会医院、中医院、罗湖区人民医院派出救护车和医护人员及时转运和抢救伤员。
市领导李德成、何景焕、王顺生、郭荣军赶赴现场，组织部署相关部门抢救伤员，安排事故调查和善后工作。
当日上午，广东省委常委、省政法委书记、省公安厅厅长、省消防总队总队长、省安委会副主任、劳动厅副厅长陈等省领导和、、李友烈、吴杰斯等市领导视察火灾现场，并前往医院慰问伤员。受市委书记李幼伟、市长李子彬委托，李容根、黄丽满召开紧急会议，对事故调查、医疗救援和善后处理工作作出部署。
事故发生后，劳动部、公安部派有关领导赴深圳了解事故情况，指导事故调查和善后处理工作。国家监察部、省监察厅也打来电话，了解事故的经过和处理情况，并对事故处理作出重要批示。
7月21日上午，刚开完会回来的市委书记李有为、市长李子彬立即召开会议，听取事故处理情况，进一步部署事故调查、抢救伤员、善后处理工作，要求全市各级领导和有关部门认真吸取这次火灾事故的教训，统一思想，提高认识，把安全生产摆上重要工作日程，坚持不懈地抓好；要求市安委会立即组织各区、各有关部门开展安全大检查，切实消除各类事故隐患。
由于此次火灾事故伤亡人数众多，涉及多个省市，善后处理难度很大。市委市政府高度重视事故善后工作，由市卫生局牵头成立医疗救援小组，要求各医疗机构全力以赴抢救危重病人，并邀请市外专家会诊；同时，由民政局牵头，市贸发局解谜游局、罗湖区政府协助，成立善后处理小组，由市政府副秘书长唐耀志负责工作。罗湖区政府、民政局、市贸发局出动30辆车、250多名工作人员，分30组接待遇难者家属，办理死者赔偿、遗体火化等善后工作。由于善后工作组的同志全力以赴，耐心细致地工作，截至8月8日，已有28名死者亲属与善后工作组签订了协议，另有2人的善后工作即将结束。目前，11名住院患者中，有7人即将出院，返回原籍。
三。事故原因分析
在公安部、省公安厅领导和专家的指导下，事故调查组查明“7·17”特大火灾事故原因如下:
(1)飞飞火锅城楼层经理刘一于7月16日下午5时打开电风扇，于7月17日凌晨1时许离开房间，电风扇运行过程中，异物进入电风扇罩内，影响电风扇正常转动，增加负荷，使电机电流增大，造成电风扇电源线过热燃烧，引燃周围可燃物，是火灾事故的直接原因。
(2) G9Gba火锅城未建立消防安全制度，未对员工进行消防安全知识培训，忽视用电安全，安全知识缺乏，发生火灾时无领导值班，是本次火灾事故的主要原因。
(3)深圳市长虹国际贸易公司承包的段曦酒店经营管理，防火制度不完善，消防水阀关闭，安全出口上锁，防火门长期开启；酒店服务员、保安未组织疏散旅客，报警不及时；同时，酒店客人自救能力差，缺乏自救自防常识，是此次火灾事故造成重大人员伤亡的重要原因。
(四)罗定市乡镇企业局作为段曦宾馆的业主和该楼的产权单位，对外承包宾馆，收取租金，对宾馆实行包管理，对安全管理监督不力，是造成火灾事故的重要原因。
四。事故责任划分及处理意见
(一)单位责任
1。胖火锅城未建立防火制度、防火组织和值班制度，未对员工进行消防常识培训，导致员工消防安全知识缺乏，忽视用电安全。他们对这起特大火灾事故负有直接责任，应共同承担这起火灾事故中伤亡人员的全部医疗和善后费用。作为严重的消防法，建议消防监管部门依法给予其经济处罚；建议工商部门吊销其营业执照。
2。深圳长虹国际贸易有限公司是酒店的总承包商。消防制度不完善，管理不到位，消防设施维护不落实；疏散通道不畅通，防火门长期开启，防范措施不力。对特大火灾事故负有统筹管理的责任，应当分担本次火灾事故中伤亡人员的全部医疗和善后费用。作为严重的消防违法行为，建议消防部门依法给予其经济处罚。
3。罗定市乡镇企业局是段曦宾馆的业主和大楼的产权单位。它将酒店建筑对外承包，收取租金，并交付酒店建筑。对存在的消防安全隐患未督促整改，导致二楼楼梯间违法建筑未拆除。对这起特大火灾事故负有管理责任，应当负责筹集和承担这起火灾事故中伤亡人员的全部医疗和善后费用。
(二)相关人员的责任
1。刘一飞飞火锅城楼层经理在宿舍使用电风扇，外出时未关闭电风扇电源，导致异物进入电风扇罩内，影响电风扇正常转动，增加负荷，导致电机电流增大，并导致电风扇电源线过热引燃周围可燃物，引发火灾。防火观念淡薄，用电不慎，是这起特大火灾事故的直接肇事者。建议检察机关立案侦查，依法追究其刑事责任。
2。姚翠萍深圳段曦酒店二楼飞飞火锅城法人代表、董事长、总经理。在承包经营中，未严格执行《中华人民共和国消防条例实施细则》第十九条的有关规定。没有防火组织，没有防火制度和值班制度；员工没有经过消防知识培训，防火意识薄弱，用电管理混乱。发生火灾时，由于无人值班，最初的火情无法被及时发现和扑灭。姚知道火灾发生后，一直逃跑，不配合有关部门调查火灾原因和处理善后事宜。消防工作不履行安全管理职责、失职的，应当承担直接管理责任。建议检察机关立案侦查，依法追究其刑事责任。
3。深圳市长虹国际贸易公司法定代表人、总经理何江在《段曦酒店管理实施细则》第十九条的规定执行不力。防火组织和义务防火组织不健全，未制定消防安全制度和领导值班制度的；烦躁，责任不清；未制定消防应急预案，未对员工和安保人员进行正式消防培训；酒店发生火灾时，服务员、保安不会使用灭火器灭火，不会组织旅客疏散，未报火警；没有指定人员负责检查和维护建筑物的消防设施。火灾发生前，消防栓管道阀门关闭，导致火灾发生。由于消防栓内没有水，无法扑灭初期火灾。酒店安装的防火门长期开启，火灾发生后，大量有毒烟雾沿楼梯蔓延至各楼层，造成多人伤亡。管理混乱，失职渎职，应对这起特大火灾事故负主要管理责任。建议检察机关立案侦查，依法追究其刑事责任。
4。段曦酒店工程经理何光磊对酒店室内消火栓系统的使用、管理、检查、维修和维护不履行职责。火灾发生前，消火栓管道阀门处于关闭状态；火灾发生时，消防栓无水无法扑灭初期火灾，导致火势迅速蔓延。火灾发生后，他从外部逃逸，不配合有关部门对火灾事故的调查和善后处理，应对这起特大火灾事故的管理负责。建议检察机关立案侦查，依法追究其刑事责任。
5。罗定市人民政府驻深圳办事处主任欧星作为段曦酒店的法定代表人，将酒店承包给深圳市长虹国际贸易公司经营管理，但对酒店存在的安全隐患未督促整改，对火灾事故负有责任。建议罗定市人民政府给予其纪律处分。